SOS Caso real de delirios!!!

[MGV]

Hola compañeros!
Bueno os quería preguntar opinión a los que tengáis algo más de experiencia que yo sobre un caso real de psicosis que estoy llevando en la residencia de mayores donde trabajo. Me lo manda la enfermera porque está bastante preocupada y no saben ya qué hacer. Tampoco se lo quieren consultar al médico de cabecera porque éste solo le receta haloperidol y, lógicamente no queremos porque la mujer en el resto de las áreas está bastante bien y esta medicación le quitaría mucha funcionalidad y nos impediría trabajar con ella cognitivamente.
Os expongo el caso:
Mujer, 82 años, con un deterioro leve debido a la vejez.
2 episodios de depresión mayor en su vida, uno hace muchos años y otro hace unos 8 tras enviudar.
Tiene un hijo y ha sufrido muchos abortos. El marido murió hace 8 años por neumonía o algo así y ella también ha sufrido una bastante traumática hace hace un tiempo en la residencia. También tiene estreñimiento, retención de líquido y es diabética.
Actualmente lleva un tiempo, (no se exactamente porque llevo poco tiempo, pero se que le ha pasado más veces) manifestando delirios acerca de que la cama le da calambres, creer que el aparato de oxígeno no le funciona bien y la ahoga y que no le pasan la revisión, que se está quedando sin piernas...; y alucinaciones: ve las flores o dibujos que pinta durante el día y cosas así, cuando se acuesta y está en la cama.
Tiene mucho miedo de morir con el oxígeno y de comer porque dice que la comida no le llega al estómago y se le queda atrancada o algo así dice...
Es un poco paranoide y desconfía también de la medicación que le dan...

En fin, más o menos este es el caso. Ya la he visto dos veces en consulta para primeras entrevistas e ir creando la alianza terapéutica...ya mismo se está acercando el momento de intervenir pero lo veo muy difícil porque está muy encapsulada en sus pensamientos y las más mínima contraria desconfía de tí y cree que también vas en contra...hay que tener bastante tiento al hablar con ella
...bueno a ver....qué consejos o cómo plantearíais el tratamiento??yo sin experiencia se me está haciendo un mundo, estoy investigando bastante como tratar esto pero aún así se que no se si lo voy a hacer bien o mal porque no tengo ninguna guía allí dentro ni nadie que me diga cómo hacerlo o aconsejarme, por eso se me ha ocurrido contar con ustedes.
Un saludo muy grande y espero un cablecillo!!!

[Syka]

No sé si me equivocaré o que.... pero, ¿se ha descartado causa orgánica para una "alucinosis orgánica"? Por lo que sé, las infecciones pueden provocar cuadros como el que estás describiendo de alucinaciones y delirios. Mi abuelo sufrió un cuadro debido a una infección y a la que se la trataron no volvió a manifestar esos síntomas. También sería interesante descartar consumo de tóxicos (barbituricos o ansiolíticos, alcohol).

Exactamente qué quieres intervenir? En los delirios y alucinaciones primero descartaría eso y luego me plantearía la intervención.

Edito: es muy extraño que se trate de una psicosis a la edad de 84 años. Así que, en el caso que no hubiera causa orgánica, dudo mucho que podamos intervenir con terapias dirigidas a psicóticos. Posiblemente sea más un problema asociado deterioro cognitivo-físico. Pero que me corrijan quien más sepa.

[Fru]

Yo tambien habia pensado que lo primero sería evaluar el estado organico, sobre todo al ser una persona de 82 años. Para las alucinaciones visuales habria que evaluarle posibles deterioros a nivel ocular, igual que si las hubiera auditivas deberiamos descartar posible perdida de audición.

Para los delirios de calambres o de estar quedandose sin piernas quiza sería bueno ver si el riego sanguíneo de esta zona esta siendo correcto.

De todas formas a ver si alguna otra persona que este trabajando en este area te puede echar una mano. Yo lo comenté con una compi y me dijo que el haloperidol se suele tolerar bastante bien, y que los posibles deterioros que le pueda causar serían mas debidos al propio deterioro cognitivo que ya presente la paciente debido a la edad.

A ver si alguien te comenta algo mas!

[MGV]

muchas gracias!! mis pensamientos iban por ahi, hacia una causa orgánica...hablaré con la enfermera acerca de su medicación y su estado físico (porque solo se lo que me comentó la paciente) a ver qué podemos concluir...yo ya le dije que lo mejor sería combinarle la terapia psicológica con los fármacos pero no quiere medicarla para ello, entonces por eso lo veo aún más dificil de tratar, ya que si es orgánico habría que mejorar primero este aspecto haber cómo funciona luego a nivel psicológico.

a ver quién más me podría echar un cable, lo agradeciría muchísimo!!!

[El Quinielista]

Lo que se me ocurre, así sin saber nada de este tipo de casos, es comprobar que lo que se supone que es un deterioro leve debido a la vejez no sea en realidad una demencia moderada (usando una prueba tipo MMSE o CAMCOG-R).

[dunasm]

Hola MGV,

Trabajé en con personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias y en éste tipo de casos siempre hacíamos una intervención multidisciplinar, lo más rápida posible, la primera parte era cosa del médico/psiquiatra/neurólogo, dependiendo del caso, que descarta causa orgánica y trata síntomas como delirios o alucinaciones farmacológicamente, una vez estabilizado el paciente, se pasaba a la intervención psicológica, hacía una evaluación neuropsicológica completa (a veces había que dividirla en varias sesiones cortas dependiendo del paciente) para valorar las funciones cognitivas que habían quedado más alteradas y en las que conservaban el grado de alteración anterior. El siguiente paso era establecer un nuevo programa de estimulación cognitiva adaptado a las nuevas necesidades del paciente. Hasta que el paciente no se estabiliza, normalmente es realmente complicado pasarle pruebas de valoración (que tampoco te darían resultados fiables en ese estado) ni tratar de estimularla a nivel cognitivo.
Eran casos de demencia normalmente, pero en personas de edad avanzada nos pasó un caso similar, que de no ser tratado a tiempo pudo desencadenar en delirium, que es muy común en ancianos.

Espero que te sirva de algo, suerte y ya nos contarás que tal va la señora.

[MGV]

gracias!!

1º Respondo a Quinielista: demencia propiamente dicha no tiene, la evalué hace un mes con el test de Lobo y dio como resultado deterioro leve, de hecho es de las que mejor está cognitivamente allí aunque al no haber tenido escolarización pues si que parece que tiene más deterioro, pero es porque no sabe, no porque lo ha perdido, pero ya te digo, no tiene apenas problemas de memoria, ni afasia, ni apraxia, ni agnosia, en fin....está bastante bien dentro de lo que cabe.

2º A Dunasm y resto: hoy he hablado con la enfermera acerca de su estado orgánico, y según ella no hay nada que destacar, toma Deprax desde hace un mes (antes sertralina), tiene casi todo el día el oxígeno puesto (a causa de la neumonía que tuvo) y la enfermera piensa tras haberle dicho yo que según mi criterio esos síntomas podría ser por causa orgánica, que quizás recibe demasiado oxígeno y eso le provoca los síntomas (?¿) pero que lo consultará con el médico. Descarta alguna infección porque ella lleva la analítica y demás muy controlada... y tampoco se lo achaca a la medicación que toma tras haber mirado sus efectos 2ºs. En fin que le consultará al médico todo esto (que ya este sabe algo y por eso me la envió para que la revisara) y que seguiremos estudiando el caso, a ver qué es lo que está fallando.

Muchas gracias a todos, estáis siendo de gran ayuda!! a ver si entre todos podemos con ello!!!

[El Quinielista]

Voy a insistir con lo mismo...
¿el oxígeno es por un problema cardiorrespiratorio? Eso y la diabetes son factores de riesgo cerebrovascular ¿tiene también hipertensión o colesterol alto?
Si es demencia vascular podría haber empeorado en el último mes debido a un ictus, y además sería fluctuante, Podría haber tenido un buen día cuando la evaluaste... delirios y alucinaciones encajan con demencia vascular. Los pacientes con demencia vascular suelen aparentar más "espabilados" que los pacientes con Alzheimer (bueno, esto es una observación mía jeje)
Yo probaría con una prueba más completa como el CAMCOG-R, y sobre todo le pasaría el TMT (trail making test) y el test de claves, que suelen costarles mucho en caso de demencia vascular. Si solo tiene un deterioro leve tiene que ser capaz de hacerlos.

[Bentecop]

delirios y alucinaciones encajan con demencia vascular

También con cuerpos de Lewy..., siendo esa sintomatología ( alucinaciones visuales complejas y delirios especialmente paranoides) muy característica en ella. Además parecen haber alteraciones en la atención y del estado de alerta( oxígeno )sobre sus propios procesos... unido a una explicación deliroide sobre la misma ( si hay dudas mirad lo curioso de la pregunta 63 del 2009). Sobre los calambres, aunque piense que es la cama la que se lo produce, podría ser un inicio de parkinsonismo. Habría que valorar rigidez de movimientos, ausencia, etc, aunque debido a la edad puede ser complicado. También habría que valorar la inminencia de un delirium.

La edad de comienzo suele rondar entre los 70 y los 80 años, y puede ser bastante larga. Al principio el sentido del yo está conservado con lo que es complicado valorar deterioro cognitivo, a diferencia de otras demencias. Como dicen otros compis, habría que valorarla en distintos días y en distintos horarios ya que las fluctuaciones del rendimiento cognitivo se presentan de un día para otro o incluso en el mismo día.

Creo que por lo que cuentas podría cuadrar en este diagnóstico de carácter orgánico.

Suerte y ánimo!

[El Quinielista]

Está bien pensado. Lo único que no me encaja es que en la demencia por cuerpos de Lewy el paciente sabe que las alucinaciones no son reales y no le afectan emocionalmente.

[Bentecop]

Está bien pensado. Lo único que no me encaja es que en la demencia por cuerpos de Lewy el paciente sabe que las alucinaciones no son reales y no le afectan emocionalmente.

No siempre, depende de la edad y de sus circunstancias. En este caso es una persona que ya está en un residencia, y que ha sido descontextualizada de su entorno habitual (cosa que ocurre siempre en los ingresos), añadiendo a ello la edad.

[lorev]

Hola! yo actualmente trabajo en una residencia de ancianos y tube un caso parecido. Al final lo que le ocurria a mi paciente es que debido a sus problemas respiratorios le recetaron esteroides, que con el paso del tiempo y en personas mayores pueden dar lugar a psicosis esteroideas! Revisa su medicación por si acaso!

En cuanto a la Demencia con cuerpos de Lewy podría ser, pero esta suele acompañarse de la rigidez y temblores típicos del parkinsonismo a parte del deterioro cognitivo.

Animo!!!

[Bentecop]

En cuanto a la Demencia con cuerpos de Lewy podría ser, pero esta suele acompañarse de la rigidez y temblores típicos del parkinsonismo a parte del deterioro cognitivo.

Al principio no son tan llamativos y sí los delirios, alucinaciones y defícits atencionales, pero comenta que tiene "calambres", además quizá están enmascarados por la propia edad avanzada.

[Xakobino]

la enfermera piensa tras haberle dicho yo que según mi criterio esos síntomas podría ser por causa orgánica, que quizás recibe demasiado oxígeno y eso le provoca los síntomas (?¿)

Buenas. Yo quería proponer algo un poco más simple.

Cuando tratamos ataques de pánico, una cosa que se hace es exposición interoceptiva a la hiperventilación. Es el exceso de oxígeno el que da muchos de los síntomas. Cuando haces exposición interoceptiva (empiezas a respirar superficialmente, muy rápido y muy fuerte) los síntomas son de tipos mareos, calambres, sensación de asfixia...

Hipotetizando, si tiene demasiado oxígeno, sentirá calambres, y dirá que "algo", por ejemplo, la cama, le da calambres (obviamente, no lo relaciona con la respiración).
Sentirá sensación de ahogo, por lo que intentará respirar más, por lo que sentirá más e intentará respirar más (más de lo mismo). Como persona que veo que no me está funcionando bien, empiezo a plantearme otras hipótesis, como que la bombona está mal o que no está revisada, por supuesto, el miedo a morir está claro.
Y obviamente, si de un tiempo a esta parte, cada vez me encuentro peor, y más mareado, lo más pertinente es pensar que no me están dando la medicación correcta...
Lo de las alucinaciones, no lo se, pero si lleva más de un mes con exceso de oxígeno... no se... puede que le afecte en este sentido... De todas formas, un periodo especialmente sensible para los síntomas de pánico es al irse a dormir porque precisamente porque es cuando se da el paso de un patrón de funcionamiento a otro.
Si a todo esto, se reacciona con alguna mala cara, con un "eso no puede ser...", o seguro que lo está imaginando... Yo, si a mi me ocurre eso, me pondría algo parana...

A mi esto me parece pertinente. No nos vamos a demencias, ni a tumores cerebrales, ni a epilepsias... y el tratamiento es el menos intrusivo (psicoeducación y reajuste de oxígeno).

[El Quinielista]

Buenas. Yo quería proponer algo un poco más simple.

Cuando tratamos ataques de pánico, una cosa que se hace es exposición interoceptiva a la hiperventilación. Es el exceso de oxígeno el que da muchos de los síntomas. Cuando haces exposición interoceptiva (empiezas a respirar superficialmente, muy rápido y muy fuerte) los síntomas son de tipos mareos, calambres, sensación de asfixia...

Hipotetizando, si tiene demasiado oxígeno, sentirá calambres, y dirá que "algo", por ejemplo, la cama, le da calambres (obviamente, no lo relaciona con la respiración).
Sentirá sensación de ahogo, por lo que intentará respirar más, por lo que sentirá más e intentará respirar más (más de lo mismo). Como persona que veo que no me está funcionando bien, empiezo a plantearme otras hipótesis, como que la bombona está mal o que no está revisada, por supuesto, el miedo a morir está claro.
Y obviamente, si de un tiempo a esta parte, cada vez me encuentro peor, y más mareado, lo más pertinente es pensar que no me están dando la medicación correcta...
Lo de las alucinaciones, no lo se, pero si lleva más de un mes con exceso de oxígeno... no se... puede que le afecte en este sentido... De todas formas, un periodo especialmente sensible para los síntomas de pánico es al irse a dormir porque precisamente porque es cuando se da el paso de un patrón de funcionamiento a otro.
Si a todo esto, se reacciona con alguna mala cara, con un "eso no puede ser...", o seguro que lo está imaginando... Yo, si a mi me ocurre eso, me pondría algo parana...

A mi esto me parece pertinente. No nos vamos a demencias, ni a tumores cerebrales, ni a epilepsias... y el tratamiento es el menos intrusivo (psicoeducación y reajuste de oxígeno).

¿proponer que una persona de 82 años con delirios y alucinaciones pueda estar demenciada? Pero bueno, nunca había leído algo más rebuscado