A ver en Marino te dicen que la farmacoterapia para los TOC es un tto bien establecido, entre los fármacos más adecuados están los antidepresivos triciclicos y los ISRS.
El más útil es la clomipramina (tricíclico) a pesar de los multiples efectos secundarios que tiene en comparación con los ISRS. Mi duda es por qué es mejor la clomipramina porque actúa tanto en los síntomas depresivos (muy comunes en TOC) y también sobre los síntomas de obsesiones-compulsiones??? y los ISRS actúan solo sobre síntomas depresivos???
Y otra duda es (creo que ha sido pregunta de convocatoria anterior) es si las dosis de clomipramina tienen que ser mayores a la hora de tratar un TOC en comparación a las dosis con las que de trata un T.depresivo mayor???
Gracias!!
tto TOC con clomipramina
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Re: tto TOC con clomipramina
Hola!!!
Te pongo lo que yo tengo al respecto que saqué en su momento de un artículo!!!
Espero que te sirva.
Los fármacos de elección para el tratamiento del TOC son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Hasta el momento, se han aprobado para esta enfermedad, la clomipramina, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina; también parecen eficaces el citalopram, la mirtazapina y la venlafaxina.
De acuerdo con la información disponible, la dosis de antidepresivos para tratar el TOC es mayor a la utilizada para un episodio depresivo u otros trastornos de ansiedad. En general, la respuesta a estos fármacos comienza a las 8 a 12 semanas, por lo que se debe esperar mayor tiempo que en la depresión (máxima respuesta a las 4 a 6 semanas); dado que la respuesta óptima se produce entre las semanas 10 y 12, se recomienda esperar 10 semanas antes de aumentar la dosis. Una vez alcanzada la dosis máxima del fármaco, se recomienda su mantenimiento, al menos por 3 meses.
Varios estudios han demostrado la mayor eficacia de clomipramina frente a los ISRS; sin embargo, por su perfil de efectos adversos –que incluyen sedación, efectos anticolinérgicos y reducción del umbral convulsivo–, se considera que la primera opción terapéutica son los ISRS. Dada la ausencia de ventajas notorias de uno sobre otro, la elección específica del fármaco más conveniente dependerá del perfil de efectos adversos y las comorbilidades que presente el paciente. Entre las características particulares de los posibles fármacos a elegir, se debe destacar el riesgo de agitación e insomnio con fluoxetina, los efectos anticolinérgicos con paroxetina, las molestias gastrointestinales con sertralina, la inhibición del CYP2D6 que genera la paroxetina y la fluoxetina y la del CYP1A2 por fluvoxamina, lo que aumenta las concentraciones de otros fármacos; por último, debido a la menor interacción entre fármacos de la sertralina, el citalopram y el escitalopram, parecen fármacos de elección en pacientes que reciben otras drogas debido a comorbilidades clínicas o psiquiátricas.
Cuando no hay respuesta al primer ISRS, la recomendación es cambiarlo por otro fármaco de la misma familia; si esta estrategia fracasa 2 o 3 veces, se recomienda comenzar tratamiento con clomipramina. Si tampoco se observa respuesta con esta última, venlafaxina podría ser una opción. Se debe tener en cuenta que para cambiar de un fármaco a otro se recomienda esperar un período de 2 a 4 semanas antes de comenzar con la droga nueva con el fin de minimizar la posibilidad de efectos adversos y de síndrome serotonérgico.
Si no se observa respuesta con el tratamiento farmacológico, la opción es comenzar con terapia cognitivo conductual (TCC), aunque se debe aclarar que este tipo de psicoterapia es la elección de primera línea en el TOC leve a moderado, ya sea acompañado por un fármaco o sin él. Según la información disponible, los autores consideran que la combinación de ambos tipos de tratamiento resulta más eficaz que cada uno de ellos por separado.
Se han determinado ciertos factores que podrían predecir mala respuesta al tratamiento: la edad temprana de inicio, un curso continuo y más prolongado, la poca capacidad del individuo de comprender lo que le ocurre, las obsesiones sexuales, las compulsiones de lavado, la presencia de signos neurológicos blandos, comorbilidad con tics o depresión y la asociación con un trastorno de personalidad esquizoide, límite, evitativo u obsesivo compulsivo. A su vez, se ha observado que los pacientes con obsesiones relacionadas con el coleccionismo, la simetría y el orden presentan peor respuesta a los ISRS, y que podrían mostrar mejores resultados si se agregan bloqueantes dopaminérgicos o antipsicóticos al tratamiento. Por su parte, los pacientes con tics o esquizotipia parecen beneficiarse con al agregado de bloqueantes dopaminérgicos; por otro lado, en un subtipo particular de TOC incluido en los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con estreptococos en la población pediátrica, se recomienda el agregado de antibióticos e inmunomoduladores. Por último, los pacientes con depresión o ansiedad en comorbilidad deberían recibir también TCC; además, los últimos posiblemente se beneficiarían con el agregado de benzodiazepinas.
En el caso de observarse respuesta parcial, no se recomienda cambiar de antidepresivo sino agregar otro fármaco. En estos casos, los estudios han mostrado buenos resultados con el agregado de antipsicóticos; por ejemplo, haloperidol para el TOC en comorbilidad con tics o trastorno esquizotípico o con antipsicóticos atípicos, mayormente risperidona, aun en pacientes sin comorbilidades. Finalmente, el agregado de benzodiazepinas estaría justificado en pacientes con alto nivel de agitación, ansiedad, insomnio o trastorno de ansiedad en comorbilidad.
No hay mucha información sobre opciones terapéuticas eficaces frente al TOC refractario. Las opciones farmacológicas abarcan la clomipramina por vía intravenosa y un ISRS en altas dosis, la combinación de un ISRS con clomipramina o el agregado de riluzol. Las opciones no farmacológicas posibles incluyen la TCC, la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda. Dado que recientemente se ha investigado sobre la implicancia del sistema opioide en la fisiopatología del TOC, los agonistas opioides como tramadol y morfina parecen útiles para tratar esta enfermedad. Por otro lado, se ha observado que los fármacos que inhiben la transmisión glutamatérgica, como riluzol, memantina o N-acetilcisteína, también podrían ejercer resultados beneficiosos. De todas formas, no son muchas las drogas que han mostrado eficacia, por lo que si sólo se ha probado con un tratamiento farmacológico, se recomienda la combinación con TCC.
En los individuos que mostraron respuesta, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos 1 a 2 años, ya que su interrupción se asocia con la reaparición de los síntomas; incluso en pacientes con antecedentes de múltiples recaídas, se recomienda mantener el tratamiento de por vida. En general, cuando se recomienza un tratamiento debido a las recaídas, se debe tener en cuenta que la respuesta es menor, pero si la decisión es interrumpir la administración del fármaco, ésta debe realizarse gradualmente para evitar la aparición de sintomatología adversa, como desequilibrio, síntomas gastrointestinales, síndrome gripal, alteraciones del sueño, síntomas extrapiramidales, ansiedad, irritabilidad, confusión o agresión. Con respecto a la dosis de mantenimiento, se debe intentar sostener aquella con la que el paciente mostró buena respuesta, aunque si éste desea interrumpir el tratamiento debido a efectos adversos, al menos debería intentar mantenerlo con dosis bajas tolerables.
Un saludo!!!
Te pongo lo que yo tengo al respecto que saqué en su momento de un artículo!!!
Espero que te sirva. Los fármacos de elección para el tratamiento del TOC son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Hasta el momento, se han aprobado para esta enfermedad, la clomipramina, la fluvoxamina, la fluoxetina, la sertralina y la paroxetina; también parecen eficaces el citalopram, la mirtazapina y la venlafaxina.
De acuerdo con la información disponible, la dosis de antidepresivos para tratar el TOC es mayor a la utilizada para un episodio depresivo u otros trastornos de ansiedad. En general, la respuesta a estos fármacos comienza a las 8 a 12 semanas, por lo que se debe esperar mayor tiempo que en la depresión (máxima respuesta a las 4 a 6 semanas); dado que la respuesta óptima se produce entre las semanas 10 y 12, se recomienda esperar 10 semanas antes de aumentar la dosis. Una vez alcanzada la dosis máxima del fármaco, se recomienda su mantenimiento, al menos por 3 meses.
Varios estudios han demostrado la mayor eficacia de clomipramina frente a los ISRS; sin embargo, por su perfil de efectos adversos –que incluyen sedación, efectos anticolinérgicos y reducción del umbral convulsivo–, se considera que la primera opción terapéutica son los ISRS. Dada la ausencia de ventajas notorias de uno sobre otro, la elección específica del fármaco más conveniente dependerá del perfil de efectos adversos y las comorbilidades que presente el paciente. Entre las características particulares de los posibles fármacos a elegir, se debe destacar el riesgo de agitación e insomnio con fluoxetina, los efectos anticolinérgicos con paroxetina, las molestias gastrointestinales con sertralina, la inhibición del CYP2D6 que genera la paroxetina y la fluoxetina y la del CYP1A2 por fluvoxamina, lo que aumenta las concentraciones de otros fármacos; por último, debido a la menor interacción entre fármacos de la sertralina, el citalopram y el escitalopram, parecen fármacos de elección en pacientes que reciben otras drogas debido a comorbilidades clínicas o psiquiátricas.
Cuando no hay respuesta al primer ISRS, la recomendación es cambiarlo por otro fármaco de la misma familia; si esta estrategia fracasa 2 o 3 veces, se recomienda comenzar tratamiento con clomipramina. Si tampoco se observa respuesta con esta última, venlafaxina podría ser una opción. Se debe tener en cuenta que para cambiar de un fármaco a otro se recomienda esperar un período de 2 a 4 semanas antes de comenzar con la droga nueva con el fin de minimizar la posibilidad de efectos adversos y de síndrome serotonérgico.
Si no se observa respuesta con el tratamiento farmacológico, la opción es comenzar con terapia cognitivo conductual (TCC), aunque se debe aclarar que este tipo de psicoterapia es la elección de primera línea en el TOC leve a moderado, ya sea acompañado por un fármaco o sin él. Según la información disponible, los autores consideran que la combinación de ambos tipos de tratamiento resulta más eficaz que cada uno de ellos por separado.
Se han determinado ciertos factores que podrían predecir mala respuesta al tratamiento: la edad temprana de inicio, un curso continuo y más prolongado, la poca capacidad del individuo de comprender lo que le ocurre, las obsesiones sexuales, las compulsiones de lavado, la presencia de signos neurológicos blandos, comorbilidad con tics o depresión y la asociación con un trastorno de personalidad esquizoide, límite, evitativo u obsesivo compulsivo. A su vez, se ha observado que los pacientes con obsesiones relacionadas con el coleccionismo, la simetría y el orden presentan peor respuesta a los ISRS, y que podrían mostrar mejores resultados si se agregan bloqueantes dopaminérgicos o antipsicóticos al tratamiento. Por su parte, los pacientes con tics o esquizotipia parecen beneficiarse con al agregado de bloqueantes dopaminérgicos; por otro lado, en un subtipo particular de TOC incluido en los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados con estreptococos en la población pediátrica, se recomienda el agregado de antibióticos e inmunomoduladores. Por último, los pacientes con depresión o ansiedad en comorbilidad deberían recibir también TCC; además, los últimos posiblemente se beneficiarían con el agregado de benzodiazepinas.
En el caso de observarse respuesta parcial, no se recomienda cambiar de antidepresivo sino agregar otro fármaco. En estos casos, los estudios han mostrado buenos resultados con el agregado de antipsicóticos; por ejemplo, haloperidol para el TOC en comorbilidad con tics o trastorno esquizotípico o con antipsicóticos atípicos, mayormente risperidona, aun en pacientes sin comorbilidades. Finalmente, el agregado de benzodiazepinas estaría justificado en pacientes con alto nivel de agitación, ansiedad, insomnio o trastorno de ansiedad en comorbilidad.
No hay mucha información sobre opciones terapéuticas eficaces frente al TOC refractario. Las opciones farmacológicas abarcan la clomipramina por vía intravenosa y un ISRS en altas dosis, la combinación de un ISRS con clomipramina o el agregado de riluzol. Las opciones no farmacológicas posibles incluyen la TCC, la terapia electroconvulsiva, la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda. Dado que recientemente se ha investigado sobre la implicancia del sistema opioide en la fisiopatología del TOC, los agonistas opioides como tramadol y morfina parecen útiles para tratar esta enfermedad. Por otro lado, se ha observado que los fármacos que inhiben la transmisión glutamatérgica, como riluzol, memantina o N-acetilcisteína, también podrían ejercer resultados beneficiosos. De todas formas, no son muchas las drogas que han mostrado eficacia, por lo que si sólo se ha probado con un tratamiento farmacológico, se recomienda la combinación con TCC.
En los individuos que mostraron respuesta, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos 1 a 2 años, ya que su interrupción se asocia con la reaparición de los síntomas; incluso en pacientes con antecedentes de múltiples recaídas, se recomienda mantener el tratamiento de por vida. En general, cuando se recomienza un tratamiento debido a las recaídas, se debe tener en cuenta que la respuesta es menor, pero si la decisión es interrumpir la administración del fármaco, ésta debe realizarse gradualmente para evitar la aparición de sintomatología adversa, como desequilibrio, síntomas gastrointestinales, síndrome gripal, alteraciones del sueño, síntomas extrapiramidales, ansiedad, irritabilidad, confusión o agresión. Con respecto a la dosis de mantenimiento, se debe intentar sostener aquella con la que el paciente mostró buena respuesta, aunque si éste desea interrumpir el tratamiento debido a efectos adversos, al menos debería intentar mantenerlo con dosis bajas tolerables.
Un saludo!!!
"No te prometo que lo intentaré pero intentaré intentarlo" 