Tratamiento de la depresión

[Sartre]

Dejo dos enlaces sobre una nueva terapia para la depresión que se ha mostrado más eficaz que el tratamiento farmacológico y la terapia cognitiva. En un enlace se puede leer una entrevista sobre esta terapia y en el otro se resume lo principal de la investigación

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=1157&cat=38

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=1159&cat=38

Saludos

[Teresix]

Muy interesante Sartre. Ahora me gustaría conseguir el artículo del Journal of Consulting Psychology porque me gustaría analizar el estudio. Si lo puedo conseguir, lo cuelgo.

[Sartre]

Teresix, me temo que no vas a encontrar ese artículo en Internet salvo que en tu universidad tengan contratado el acceso a través de las revistas de la APA. No obstante, probablemente la recibáis pues en mi universidad, a pesar de ser pequeña, la tenemos. En Internet lo que he visto es un artículo que acaba de salir y que viene en este número. Es un estudio meta-analítico.
http://www.behavior-analyst-today.com/BAT%207-4.PDF
Saludos

[Asakamaya]

Interesante es, desde luego
De todos modos, yo a veces empiezo a marearme con tanto nombre de terapia, a veces tengo la sensación que de un solo elemento (o conjunto de elementos) sacan una terapia. Según he empezado a leer el primer artículo, me estaba sonando todo mucho mucho a la terapia de Aceptación y Compromiso, y de hecho más adelante confirma que esa es su fuente. Pero digo yo... ¿hay alguna diferencia aparte de que simplemente se centra en el aspecto de la activación y punto?
Por otro lado, el problema de la falta de motivación, y por tanto de realización de conductas, que lleven a su vez a conseguir nuevos reforzadores para aumentar las conductas, hace muuuucho tiempo que se ha tratado (p.ej. la teoría de Lewinsohn), y no sé qué tiene de novedoso. A esto me refería con lo que decía al principio que me marea tanto nombre de terapia: me da la sensación que se varía en algún detalle un planteamiento previo, y se pasa a ponerle otro nombre para que suene más rimbombante. Por otra parte, este autor ¿no es precisamente uno de los punteros en España en ACT? Pues no sé, yo lo veo como más de lo mismo (la AC y la ACT), sin que con eso esté diciendo que son malas terapias, al contrario. No sé si me explico.

Dice el primer artículo: "No se trata, pues, meramente de incrementar las actividades como así era en terapias anteriores en esta misma línea, sino de incrementarlas en función de su relevancia para la persona en particular. En este sentido, se trata de una terapia ideográfica. "

¿De verdad antes era así como lo ponen? Que yo sepa SIEMPRE se ha dicho que la evaluación conductual era molecular e idiográfica, y no creo que nunca haya tenido sentido incrementar actividades al azar porque sí, sin vincularlas al paciente en concreto. ¿Para qué existía p.ej. las escalas de refuerzos?

Lo que está claro es que sin conocer a fondo esta terapia, todo lo que diga no tiene ningún valor. Así que sólo opino a priori de lo que intuyo según este artículo. Pero a mí personalmente no me parece algo tan novedoso ni tan diferente como para tener un nombre propio como terapia.

También me gustaría ver ese estudio, aunque tampoco tengo herramientas para analizarlo... Supongo que será todo correcto. Pero tengo que reconocer que me invade un sentimiento de extrañeza cuando leo que incluso la terapia farmacológica se ha mostrado más efectiva que la terapia cognitiva. ¿En serio? Entonces, ¿qué hemos estado haciendo todo este tiempo? ¿No se había hecho antes ningún estudio sobre la eficacia de dichas terapias? ¿Y con qué criterio se incluían hasta ahora como terapia de eficacia demostrada (las cognitivo-conductuales)?

En fin, que hay que saber más sobre el tema... Espero que me perdonéis por introducir debate. No pongo en duda lo correcto del estudio, y de lo buena que pueda ser la terapia sea una derivación de otras o sea algo nuevo. Sólo manifiesto las ideas que me vienen a la cabeza cuando leo

[Sartre]

Hola Asakamaya,
Voy a intentar responder a alguna de las cuestiones que planteas.
1) Efectivamente la ACT y la AC se parecen mucho. Esto se debe a varias cosas: primero, las dos son terapias contextuales (es decir, provenientes del conductismo radical); las dos forman parte de lo que se ha venido a llamar la "tercera ola de la terapia de conducta", una ola caracterizada porque se buscan cambios en las funciones de las cogniciones (y eventos privados en general) en lugar de cambiar los contenidos (por ejemplo, con la reestructuración cognitiva); las dos se han desarrolla de manera paralela bajo los mismos principio (conductismo radical). La AC surge en el contexto del desmantelamiento de la Terapia Cognitiva (TC). Jacobson, allá por el 94-96, sospechó que la mayor parte del éxito de la terapia cognitiva se debía a su componente de activación conductual. Así que decidió hacer un estudio de componentes en los que a unos pacientes se les suministraba la activación conductual sola y a los otros la terapia cognitiva completa. ¿El resultado? Que los pacientes mejoraron por igual. Este resultado llamó mucha la atención en su época porque cuestiona claramente la utilidad de las técnicas de reestructuración. De hecho, la activación conductual fue eficaz a pesar de que los terapeutas cognitivos que la llevaron a cabo pensaban que era poco ético dar la terapia cognitiva sólo con el componente conductual porque Beck siempre sostuvo que los cambios se debían al trabajo realizado con los esquemas cognitivos.
Bien, el siguiente paso fue reformular la activación conductual que se aplicaba en la TC de acuerdo a criterios funcionales. La activación en la TC se hacía de manera mucho más mecánica y sin tener en cuenta una filosofía contextual ni los principios del conductismo radical. Por otro lado, Lewinshon también utilizaba estas técnicas de manera mecanicista. En fin, que se trató de dar un giro conceptual a la activación conductual lo que supone cambios significativos en la práctica aunque lógicamente se siguen manteniendo muchas cosas parecidas. Bueno, pues con conceptuación de la AC como terapia contextual se incluyen técnicas de aceptación puesto que el conductismo radical entiende que los eventos privados no causan por sí mismos la conducta y, por tanto, no es preciso cambiar los contenidos de los eventos privados para cambiar la conducta observable. Lo que defiende el conductismo radical es el cambio en las FUNCIONES sobretodo discriminativas de los eventos privados. En fin, que una vez que se le dio consistencia a esta nueva conceptuación se realizó el estudio este con los resultados detallados.
2) Efectivamente, no es ni mucho menos el primer estudio que compara la TC con tratamiento farmacológico. Por lo general, habían quedado "empatados", pero también había habido estudios donde la TC había quedado peor y alguno donde mejor. Es decir, que la TC en este estudio haya tenido peor resultado que la píldora no me parece del todo extraño. Es más, habría que ver en el artículo cómo era el tratamiento farmacológico porque me suena que tuviera algo "psico-charla" con lo cual de alguna manera estaba enriquecido.
3) Entiendo que el resultado es muy importante porque se muestra que una terapia que no considera los trastornos psicológicos como una enfermedad es más eficaz que las demás. Es decir, la depresión no se debería a disfunciones biológicas ni cognitivas (en todo caso, éstas serían explicaciones reduccionistas) sino que se debe al contexto, a las transacciones del sujeto con su ambiente, en definitiva, a las contingencias.
4) La diferencia entre la AC y la ACT es que la ACT es, a mi entender, bastante más completa que la AC. La ACT se ha desarrollado de una manera distinta, a través de un programa en la comprensión del lenguaje humano y la cognición; cuenta con una teoría psicopatológica funcional de cada vez mayor alcance (el trastorno de evitación experiencial) y que viene a cargarse el DSM, tiene muchos más estudios de eficacia, se adapta fácilmente a prácticamente casi todos los trastornos, y mantiene componentes básicos de la AC (por cuanto se trata de una terapia conductista que evidentemente no se olvida de los cambios que se pueden ejercer en el contexto; otra cosa es que en sus descripciones se centren, porque es lo novedoso, en el tratamiento que se da a los eventosp privados). La ACT tiene un trabajo (que para mí es el foco de la terapia) en los valores personales, de tal modo que el objetivo de la terapia no es la reducción del malestar sino la reorientación de la persona en dirección a sus valores. Asimismo, la ACT tiene componentes como la "desesperanza creativa" que se echan en falta en la AC. Con todo, son tratamiento parecidos por cuanto son de la misma familia. A mi parecer el punto clave es que la ACT contiene una comprensión básica (la teoría del marco relacional) que le falta a la AC.
5) Sí, hay muchas terapias y, en muchos casos, la gente cambia pequeñas cosas y bautiza una terapia; lo cual, dicho sea de paso, me parece una inmoralidad... Pero, en este caso, los nombres están justificados y el que se consideren terapias distintas. Ahora bien, mi predicción es que la AC tenderá a converger con la ACT de tal manera que se deje de hablar de AC y se hable de ACT. Bueno, esa sería mi predicción ingenua, pero francamente, los autores son humanos y la diferencia es lo que hace singulares a sus terapias y lo que les asegura prestigio y lo que todos ya sabemos. Así que... En fin, que para mí la AC es una especie de "mini" ACT.
Espero haberte aclarado algo!
Saludos

[Asakamaya]

Una gran aclaración, Sartre De hecho creo que estoy de acuerdo en el 5º punto contigo. Veo a la ACT como una verdadera terapia, amplia, y que abarca mucho más que la AC que explica este artículo. A mí modo de ver, la AC podría ser más bien un conjunto de técnicas dentro de la ACT, focalizadas en un aspecto del problema depresivo. Pero como terapia en sí misma, la veo un poco reducida (en su campo de actuación) y con demasiados elementos propios de la ACT como para diferenciarse de ella...
Por otra parte, me sigo resistiendo a la idea de que los componentes cognitivos no tengan nada que ver con los problemas de la gente, y que no tenga ningún sentido intervenir sobre ellos. Es que es mucho de tiempo de meterse esa idea en la mollera como para ahora tener que abandonarla así de sopetón

[Sartre]

Hola Asakamaya,
Respecto a lo último que comentabas: "me sigo resistiendo a la idea de que los componentes cognitivos no tengan nada que ver con los problemas de la gente, y que no tenga ningún sentido intervenir sobre ellos. Es que es mucho de tiempo de meterse esa idea en la mollera como para ahora tener que abandonarla así de sopetón"; creo que hay que aclarar una cosa. La ACT, y en general las terapias de tercera generación, NO dicen que los componentes (mejor hablar de eventos para no confundir con componentes terapéuticos) cognitivos no tengan nada que ver con los trastornos psicológicos. Al revés, en la ACT se defiende expresamente que los humanos padecemos lo que denominamos trastornos psicológicos precisamente por tener eventos cognitivos, por ser verbales. Lo que se dice en la ACT es que lo importante no es el contenido de un evento cognitivo sino las funciones que éste cumple para la persona y esto precisamente es lo que es primordial cambiar. Es decir, en este aspecto la ACT es una terapia "cognitiva" por cuanto trata con pensamientos y demás, pero la gran diferencia radica en que mientras en las terapias cognitivas básicas se asume explícitamente que hay que cambiar el contenido de los pensamientos (dicho resumidamente y mal, pasar de pensar en negativo a positivo), en la ACT no se pone ningún empeño en cambiar pensamientos negativos por positivos, sino en que aún teniendo el tipo de pensamiento que sea desde el punto de vista formal (positivo, negativo o neutro) la persona no reaccione ante ellos de una manera que sea contraproducente de cara a lo que quiere que sea su vida. Por tanto, no se trata de cambiar tus pensamientos sino de cambiar tu relación con tus pensamientos.
Lo que sí se defiende en la ACT (y en la AC) es un escepticismo bastante fundado sobre la conveniencia de técnicas de control (ya sea la parada de pensamiento, la reestructuración cognitiva, etc.). Concretamente, el éxito de la TC (según los estudios de procesos) indican que su éxito terapéutico paradójicamente no se debe a la reestructuración; y, por otro lado, la investigación básica viene a indicar que si bien el cambio de lo que se conoce como "esquemas" es posible, su consecución se conseguiría muy a largo plazo y no tanto por las correciones de sesgos por parte del terapeuta sino por la experiencia que la persona en su contacto con las contingencias va forjando tras meses e incluso años después de acabada la terapia.
Prueba de lo que estoy diciendo es la más que comprensible resistencia que mencionabas. Ciertamente lo que dice la ACT es completamente contraintuitivo porque estamos imbuidos en una sociedad profundamente dualista y en una psicología acorde a ella. Esa resistencia, por muchos argumentos que pueda dar, no la vas a cambiar a corto plazo sino que se produce tras empezar a formarse y a llevar a la práctica la ACT. Finalmente, después de bastante tiempo de formación y de práctica, uno deja de resistirse. Vamos, que como se diría, uno ha cambiado sus esquemas cognitivos, pero lo ha hecho fruto de muchísimas experiencias y no meramente por convencimiento en la primera impresión.
En fin, otra buena noticia a la que creo que no hemos prestado demasiada atención es que si la AC se confirma como superior al tratamiento farmacológico y a la TC, es que se habrá logrado un avance en el tratamiento de lo que denominamos depresión. Y en la línea que hablábamos de que la AC sea una "mini" ACT (no es que sea una afirmación muy exacta, pero en el fondo es asumible) cabría sospechar que la ACT superaría en alguna medida a todas. Lo que a falta de los pertinentes estudios clínicos hace sospechar por dónde puede merecer la pena volcar esfuerzos.

[Teresix]

Sartre, por casualidad no habrás estudiado en Oviedo, verdad? Es que hablas con una terminología bastante parecida al profesor que escribió el artículo, jajajja...
Yo, como poco, echaré un vistazo al artículo. Me interesa mucho la comparación de eficacia fármaco/ psicoterapia. Hay que leerse bien la letra pequeña, porque suele ser la clave de los resultados.

[Sartre]

Curiosamente, acabo de recibir el último número de "The Behavior Analyst" donde viene un artículo teórico donde se compara la ACT con la AC. Le he echado un ojo al artículo y básicamente viene a decir a desarrollar, a grandes rasgos, lo que mencionaba en los anteriores posts. Lo principal, y estoy de acuerdo con los autores, es que la ACT contiene un fundamento teórico y empírico mucho mayor y que la ACT se distingue de la AC (y radicalmente de prácticamente todas las terapias existentes) en su énfasis explícito en los valores personales del paciente en lugar de reducir los síntomas (esto último, aunque se consiga, siempre está en un segundo plano). La AC, tal y como está descrita en su texto de referencia trata de reducir los síntomas y no enfatiza los valores personales. En dicho artículo, hay unas cuantas transcripciones muy ejemplificadoras acerca de esta diferencia
Por cierto, Teresix, no estudié en Oviedo sino en la UNED.
Saludos!