RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Kandel, no creo que te malinterprete y si es así dime en que. Al tema:
Sammons demostró que la eficacia y seguridad del tratamiento de un psicólogo que prescribe es similar a la de un psiquiatra, siempre que se cumplan los requisitos de formación y de evaluación. En cuanto a la validez ecológica de esto, se refleja en que hasta la fecha no ha habido incidientes relacionados con mala praxis por parte de psicólogos en los estados de Louisiana y Nuevo Mexico, estados en los que llevan algunos años prescribiendo. Esta experiencia es positiva no solo en cuanto a la seguridad de los pacientes sino también en lo referido a la identidad profesional: no se han convertido en máquinas dispensadoras de pastillas y de hecho afirman que se muestran muy reticentes a basar la intervención en la farmacología y que restringen su uso a casos y situaciones muy específicas.
Por otra parte, no tengo repudio a nada, pero creo que la conducta verbal para explicar la adquisición del lenguaje es bastante limitada. Recuerda que eso fue exactamente lo que criticó Chomsky. Por lo demás no tengo desprecio a Skinner ni al conductismo radical, pero creo que la psicología necesita paradigmas más amplios que involucren variables biológicas y cognitivas, porque no todo pensamiento es asimilable a conducta. Existen dependencias según la organización de la memoria, restricciones que impone la atención y una relación bastante compleja con la emoción que no se limita a reforzadores positivos, negativos, aversivos,... sino que tiene un sentido más evolutivo (Darwin) de adaptación al medio. Todo esto no es especulativo y también procede de diseños experimentales tan sólidos como los del conductismo radical.
Eso de que los casos agudos son excepcionales no cuadran con la realidad clínica, de hecho son bastante abundantes. Además existen muchos trastornos en los que la presentación es súbita, no porque el sujeto no se de cuenta de que algo falla, sino porque no va a consulta hasta que le obliga su entorno o la disfunción es evidente. En cuanto a la supuesta práctica clínica iatrogénica, en ausencia de otras alternativas más viables es lo único que reduce las crísis en número e intensidad. Mucha bibliografía hay al respecto.
Respecto a la validez ecológica me refiero a que los resultados obtenidos en laboratorio tienen que extrapolarse con cautela a la práctica real, puesto que en esta no se dan las condiciones idénticas y existe mucha variedad de situaciones, variables, etc..
Tu noción del síntoma es absolutamente respetable, pero no confundas la evidencia de la eficacia de un tratamiento concreto con las asunciones y la filosofía particular que lo inspiraron. De momento no existe evidencia absoluta en favor de ninguna concepción particular. De lo contrario no estaríamos hablando sobre esto.
Que conste que yo no defiendo las teorías biomedicas de la aparición del trastorno que mencionas. Desde luego existe una alteración en el sistema límbico con la dopamina, pero eso no significa que sea la causa de la esquizofrenia. Yo me he limitado a mostrarme partidario de los psicofármacos como herramientas, no es necesario asumir el modelo médico.
Lo que está cada vez más claro conforme avanzan las neurociencias es que la información entrante en el sistema es seleccionada, filtrada y tiene la capacidad de moldear y alterar el funcionamiento del sistema. En la época de Skinner no se tenían los mismos recursos instrumentales que hoy en día para investigar como esto ocurre, pero hoy sí que se tienen y la psicología haría mal en ignorar esto. Cada vez hay más datos que relacionan los niveles moleculares con los conductuales. Veasé el caso de la psicofarmacología básica: siguiendo una estrategia causal y mediante diseños operantes se obtienen datos muy valiosos de esta relación. Al igual que cuando dices que los cambios en el contexto provocan cambios neuroquímicos (y estructurales también), por eso no hay que excluir a priori la biología.
Sobre la cuestión de si merece la pena que el paciente sufra los efectos secundarios: esa es una decisión clínica en términos de coste-beneficio y de las alternativas que existan al tratamiento que apriori no se puede responder de modo preciso. Lo efectos indeseados dependen no solo del fármaco sino también de la propia idiosincrasia del paciente. Es necesario además ampliar el conocimiento de que factores (gravedad, duración, etapa del tratamiento, fase del trastorno, etc...) son los que determinan una mayor eficacia combinada, por ejemplo en el estudio que puse la eficacia era mayor cuanto más graves eran los síntomas. Siguiendo esta estrategia es posible encontrar que casos podrían beneficiarse de la inclusión de fármacos y en que casos es mejor no incluirlos. Esta estrategia no es incompatible con la inclusión de técnicas de modificación de conducta, ni la ACT, etc..
El porcentaje de casos en los que los psicofármacos son útiles no me parece tan mínimo como dices y esa utilidad ya es suficiente para plantearselo.
El modelo biopsicosocial no se restringe a la salud mental y ha dado lugar a campos de trabajo tan interesantes como la psiconeuroinmunología y la psicooncología. Es un modelo bastante obvio y politicamente correcto hoy en día. En los días del modelo biomédico fuerte, los psicólogos eramos todavia peor considerados, ni siquiera estaba permitida la psicoterapia si no la prescribía un psiquiatra. En vista de la ignorancia que otras profesiones y la población en general muestran hacia la nuestra (hay quien considera que somos poco más que chamanes) es un alivio que la OMS tenga en consideración los factores psicosociales en la salud en general. La imagen de la profesión, aún hoy en día dista mucho de lo que debería ser, lo que en parte se debe a que muchos clínicos siguen sin basarse en nada más que su propio folclore. Vease el caso de los psicoanalistas...
Todas las filosofías de la mente terminan en una corriente u otra, y todas las corrientes tratan de comprender y explicar. En eso no difiere del conductismo radical de Skinner, ni del teleológico, etc... Con lo dicho y conociendo la relación del contextalismo funcional con la neurociencia, me parece un reduccionismo. Creo que los eventos psicológicos y neuronales no se pueden identificar sin más. En cada nivel de organización sucesivo del sistema nervioso surgen propiedades emergentes que cuestionan este identificación. La concepción de las propiedades emergentes y de los sistemas dinámicos y autoorganizados (y autoformantes) no es otra forma de dualismo como a veces se ha criticado. Sería más parecido al seleccionismo.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Asakamaya, no dejes de participar en el debate, y a ver si alguien más nos dá su opinión. Estoy de acuerdo en que siempre se puede rescatar algo de cada autor, aunque sea una idea y aunque tenga otra filosofía o ideología. Lo que no se debe hacer es un batiburrillo siguiendo la lógica del todo vale, en eso creo que todos estamos de acuerdo.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
RFM2, una vez más vuelves a criticar algo de lo que das muestra de no conocer en profundidad. Es cierto que uno de los aspectos más criticables de conducta verbal es que no explicaba la adquisición de comportamiento nuevo que no sea por vía directa. Sin embargo, esto se debía a que las relaciones de equivalencia se descubrieron casi 15 años después. La Teoría del Marco Relacional surge desde la tradición skinneriana y amparando la investigación en relaciones de equivalencia (y otras). Digamos que viene a subsanar el defecto que mencionas. De hecho, explica de una manera muy plausible cómo aprendiendo sólo unas pocas relaciones se generán una cantidad enorme de ellas. Por tanto, hay que actualizar conocimientos. Tu entendimiento de conducta no es el mismo que el que tiene el conductismo radical y lo demuestras en la siguiente afirmación "pero creo que la psicología necesita paradigmas más amplios que involucren variables biológicas y cognitivas, porque no todo pensamiento es asimilable a conducta". Por otra parte, das a entender que el conductismo niegue la existencia de variables biológicas y de los factores evolutivos, una vez más, un tremendo malentendido respecto al conductismo radical. Que las emociones no puedan explicarse en base a reforzadores es algo que tu ya presupones. Permíteme remitirte al artículo de Skinner de 1945 en el que aborda el tema de la construcción social de los eventos privados. Sí no llegas a entender porque no pueden explicarse de este modo (sin negar otro tipo de variables, cosa que no hacemos como te empeñas en decir) es porque no dominas la aproximación conductista. De hecho, el término reforzadores aversivos no sé de dónde lo has sacado porque es una contradicción en toda regla. Si el contextualismo funcional te parece reduccionista quizá es porque no te has adentrado en él. De hecho, sería notable que fuese reduccionista cuando precisamente se llama "contextualismo" que está en oposición con reduccionismo. ¿Cuál es la prevalencia de la esquizofrenia y el trastorno bipolar juntos? ¿No son una minoría si lo comparas con los demás trastornos? Por cierto, tú mismo lo dices, los cambios contextuales producen cambios neuroquímicos y estructurales (más que ser los cambios neuroquímicos los que producen cambios contextuales!). Así que no parece mala idea mirar al contexto para poder explicar la biología del cerebro. Tal sería la opinión del contextualismo funcional. Como ves, no negamos que la biología sea importante. Ni negamos la importancia de la evolución, ni del bagaje filogenético. Otro de los malentendidos populares. Lo del procesamiento de la información es una metáfora que ha terminado haciéndose realidad y se ha olvidado que es una metáfora. Hay otra forma de abordar el asunto sin entrar en un dualismo cognitivo o en un monismo materialista en el que terminan tanto lo cognitivo como la neurobiología. Tu crítica al tema de validez ecológica no la entiendo. Hay estudios de laboratorio, análogos experimentales, estudios clínicos con pacientes reales, con subclínicos, etc. ¿Cuál es el problema de la validez ecológica? Para mi punto de vista el modelo biopsicosocial se ha convertido en una especie de integracionismo donde no se explican realmente cuál es la causa de la conducta humana (todo lo que hace el ser humano es conducta, incluso pensar, recordar, atender; otra cosa es que no se entienda lo que consideramos conducta porque confundan el conductismo radical con el metodológico) entre otras cosas porque es un cosido de teorías (y la mayoría con base correlacional) más que un tejido coherente. Pero bueno, sólo es mi opinión. Otra cosa, los datos son valiosos no tanto en cuanto permitan predecir o describir la conducta, sino en cuanto te permitan controlarla, influir en ella (evidentemente esto es lo que promulga el contextualismo funcional y no otras filosofías de la ciencia por lo que no estoy de acuerdo en que todos los paradigmas tengan el mismo énfasis en influir en la conducta). Los datos procedentes de estudios neurobiológicos (por lo general) no nos dicen qué tenemos que hacer para modifcar la conducta (salvo que entendamos que meternos a saco en el cerebro sea una opción ética) Por último, si negar la utilidad que pueden tener los psicofármacos para crisis (como las que pueden tener los sujetos diagnosticados de esquizofrenia o t. bipolar, como sabemos una minoría) para el tratamiento de los demás trastornos es bastante paradójico el uso de psicofármacos si nos atenemos a la evidencia experimental. Ni se ha demostrado que mejoren el tratamiento psicológico por sí mismo, ni la presunta posibilidad de conseguir efectos a corto plazo me parece positivo. Una vez más, esto depende de la filosofía que se tenga. Si tu objetivo como psicólogo clínico es que la persona no tenga ansiedad, ni estrés, ni tristeza, ni alucionaciones, ni... Podría ser una posibilidad legítima. Si bien está por ver que este objetivo tan propio de la modernidad sea siquiera un poco realista con la evidencia experimental que demuestra justamente lo difícil que controlar todas estas cosas. Ahora bien, si tu objetivo como psicólogo clínico es que la vida de tus pacientes se aproxime a lo que ellos desean, a sus valores, a realizar aquellas cosas que más le importen y que hacen que su vida sea realmente vital (a pesar de que de tanto en cuanto padezcan esas emociones que consideramos negativas); la utilidad de los psicofármacos como mejora sintomática inicial tiene mucho sentido. Ni es el objetivo que se pretende per se (la reducción de síntomas) y lo peor, es que lo más probable es que el paciente lo tome, una vez más, como apoyo a su estrategia de evitación. Es decir, que entienda que para hacer las cosas que le importan primero tiene que sentirse bien, tener pensamientos positivos, etc. Es cuestión de elegir: o intentar anestesiar a la gente para que pueda vivir o promover que la gente viva y minimizar el efecto aversivo que tienen ciertos eventos privados porque a pesar de ellos se puede llevar la vida que uno quiere. Yo elijo la segunda opción y opino que los psicofármacos no me van servir para nada salvo para casos de gente con crisis graves, con los que es imposible si quiera hablar (que insisto no conozco esos casos en trastornos que no sean esquizofrenia o bipolares y que no tengan una causa orgánica). Pues eso, es cuestión de elegir filosofía y ponerse manos a la obra. Saludos
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Asakamaya, disculpa por no haberte contestado antes, no había visto tu respuesta. Efectivamente, los estudios de eficacia (tal y como se suelen llevar a cabo) tiene no pocos problemas. Esto no lo mencioné porque como haya que poner todos los puntos sobre las íes vamos listos... Estoy totalmente de acuerdo contigo. Toda la información no puede absorberse y hay que hacer un filtrado de lo que se lee. Para ello creo que es básico elegir una filosofía de ciencia porque será lo que te permita dar importancia a las cosas (lo que marque tus objetivos como científico y la manera de alcanzarlos). Además, no estaría de más que conociéramos un poco más de la política científica y de cuáles son los pasos para publicar. Curiosamente, muchas veces pasaría que un artículo que se publica por ejemplo en Science (a la que se le supone un tremendo prestigio) no se podría publicar en una revista de mucho menos impacto porque los revisores destrozarían el artículo por los problemas que tiene. Esto no deja de ser curioso y da una advertencia de la importancia del pensamiento crítico y de la filosofía para no volverse loco ante el caudal de información. Mi problema con la integración es que no se suele partir de una base sólida por donde integrar (y por tanto termina habiendo tantas integraciones como autores integradores). Por tanto entiendo que una mejor manera de atender a los datos es reconstruirlos, es decir, darles sentidos desde una teoría básica que pueda hacerse cargo de todos ellos, que pueda empezar desde lo más básico hasta terminar en lo más complejo, que te diga qué es cada cosa (pongamos los mecanismos de defensa), cuándo se da esa cosa, por qué y para qué se da esa cosa, los requisitos previos para que aparezca ese repertorio, etc. Creo que esta manera de proceder puede ser muy productiva y a la vez organizadora del caudal ingente de información desconexionada. Eso sí, la filosofía de fondo de esa teoría básica tiene que tenerse clara desde el principio. Sin ello estaríamos otra vez dando tumbos.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Kandel, parece que me malinterpretas tu a mi. Supongo que basas cualquier crítica al conductismo radical en la afirmación gratuita de que se desconoce. Para empezar: ¿por qué es necesario estudiar la neurobiología? Porque no existe correspondencia directa y biunivoca entre niveles sucesivos de organización del sistema. Como ya dije mi punto de vista sería más parecido al seleccionismo de Donahue que al contextualismo. Puedes consultar aqui en más detalle:
Mi punto de vista es cercano al seleccionismo, pero no idéntico. Por cierto en ningún momento he mencionado la metáfora del ordenador, no entiendo porque lo mencionas tu (¿¿??). Por favor relee un poco lo que he dicho antes.
En cuanto al contextualismo, no critico sus aportaciones pero me parece que habría que añadir nuevos niveles de estudio, y en ese sentido si que me parece un reduccionismo (porque excluye lo que a mi también me interesa). Por cierto cuando hablo de variables cognitivas piensa mejor en la metáfora del cerebro. Esto no es un dualismo y desde luego tampoco es un monismo materialista como el de Churchland. Si las emociones se explican solo en base a reforzadores yo no he dicho que no, pero si rascas un poco más encuentras hipótesis muy interesantes que superan el mero concepto de reforzador. ¿Qué es exactamente lo que se refuerza?
El modelo biopsicosocial mejor que entenderlo como un modelo de salud entiendelo como un marco de trabajo. Admite la potencialidad de cualquier tipo de variable en cualquier nivel para cualquier problema. Como dije sus bondades solo salen a relucir en contraste al modelo previo: el biomédico. Por tanto no es un integracionismo que implique necesariamente nada a priori. Simplemente es una nueva visión de la salud lo suficientemente amplia como para no dejarnos fuera. Por cierto, en EEUU en los años 60 los psicólogos tenían prohibido hacer psicoterapia de forma independiente. En esos años trataron de conseguir esos privilegios que hoy consideramos absolutamente legítimos, pero la oposición de la medicina se basaba en que no era nuestro terreno, que tan solo la psiquiatría debía diagnosticar y tratar la "enfermedad" mental. Mucho ha llovido y mucho hemos olvidado. Lo que ahora nos parece lo más normal nos lo tuvimos que ganar a base de luchar por aprobar las leyes. También hubo muchos psicólogos que se opusieron en su momento considerando la falta de capacidad o el intrusismo a la psiquiatría. Esto lo cuento como anécdota para mostrar que los que hoy nos parece normal o escandaloso en otros tiempos fue o será distinto, nada más.
Resumiendo: tu crítica a los psicofármacos no está en su utilidad para casos graves que necesiten estabilización, pero minimizas este porcentaje de casos. Como ya dije a mi no me parece que sean pocos casos. Por otro lado, creo que los psicofármacos son útiles en más situaciones y que no excluyen la psicoterapia. Eso es lo que creo que no termino de aclarar: en la actualidad si trabajas o trabajases en una clínica u hospital tendrías que tratar con pacientes más o menos medicados. Si haces el pir y lo apruebas o si ya lo has aprobado podrás comprobarlo, te remitirán algunos casos con un tratamiento farmacológico ya prescrito que tu no podrás controlar para coordinarlo con la psicoterapia. Tendrás que adaptarte dentro de lo posible. ¿Empiezas a entender lo que quería decir con validez ecológica? En algunos casos es posible que te lleguen pacientes sin tratamiento y en otros podrás hablar con el psiquiatra para que lo ajuste, pero en muchos otros casos no. Esto es igual de válido para la práctica privada, en la que puede haber casos que te los remita el psiquiatra (o no, pero hayan estado en él), o sencillamente automedicación. La sociedad está medicalizada y si no tenemos autoridad para acabar con el exceso ya podemos empezar a incluir esta variable en los ensayos.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Escrito originalmente por RMF2Hola Asakamaya, no dejes de participar en el debate, y a ver si alguien más nos dá su opinión.
Gracias RMF, aunque la verdad es que me siento como un peso pluma ante dos pesos pesados
Escrito originalmente por RMF2Lo que no se debe hacer es un batiburrillo siguiendo la lógica del todo vale, en eso creo que todos estamos de acuerdo.
Por supuesto que también estoy de acuerdo. Pero un esfuerzo integrador que sepa crear un buen marco donde diferentes perspectivas, conceptos o evidencias encontradas puedan articularse de forma comprensiva yo lo veo todo un logro. El verdadero integracionismo no tiene porqué ser un batiburrillo, de hecho si lo es, ya no serviría para nada.
Es posible que el estudio de la conducta a veces lo encontremos demasiado compartimentado, y que todavía falta conseguir que todos los conocimientos adquiridos por separado se junten en un todo, una teoría del ser humano, que sea realmente explicativa. Pero eso no significa que, mientras no se consiga articular tal teoría, debamos deshechar todas las aportaciones sobre aspectos específicos que no dejan de ser correctas o al menos aparentemente ajustadas.
Es decir, que mientras no podamos sumar todas las partes ¿debemos quedarnos con la corriente que mejor nos parezca aunque deje de lado ciertos aspectos? ¿No deberían ir los esfuerzos encaminados a abrazar cada vez más puntos de vista, en vez de quedarse aferrados a una sola corriente, por muy amplia que ésta sea?
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Asakamaya, estoy de acuerdo. La psicología ya está "sobrada" de paradigmas de toda clase e ideología. Espero que en el futuro se pierda está tendencia escolástica y se adopte un punto de vista crítico, en el sentido de que prime la evidencia a los intereses academicos, profesionales o del tipo que sean. Rescatar ideas de otros autores es algo que veo positivo si se consiguen integrar las ideas en un sistema teórico coherente y se encuentra evidencia empírica.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Lamentablemente he perdido una respuesta que me había llevado bastante tiempo redactar. Así pues, sintiendo el tiempo perdido tendré que hacerlo más resumidamente. RFM2, me parece importante saber desde dónde partes. Si antes te he criticado tu falta de conocimiento sobre el conductismo radical es porque lo que has escrito ha hecho que suenen mis “alarmas”. Hablar de reforzador aversivo es una alarma a la que suelo reaccionar , hablar de conducta de manera que parece que por ella no se entiende que conducta es cualquier evento psicológico del ser humano (incluida la atención, memoria o debería decir recordar?, pensar, etc.) también hace saltar mis alarmas. Puede ser que realmente la crítica no estuviese fundada y si conocieses muchas de las cosas que he criticado, si es así mis disculpas. No conozco lo suficiente el enfoque de Donahoe como para poder hacer una crítica (tanto positiva como negativa) que deba considerarse consistente en sus argumentos. Aún así me atreveré a mencionar algunas cosas. Mi posición es que quizá aún no estamos en condiciones para meternos a analizar de manera adecuada lo que ocurre en el cerebro mientras los organismos se comportan. Creo que para ello se debe tener una teoría muy clara sobre el comportamiento humano complejo que sea contextual. Tras ello podríamos emprender preguntas interesantes como ¿qué ocurre en el cerebro cuando los niños aprenden a responder relacionalmente a propiedades arbitrarias de los estímulos? ¿Qué ocurre durante la derivación de funciones en el cerebro? Creo que empezando desde ahí podríamos dar explicaciones sobre el funcionamiento cerebral mucho más cabales que las que suelen esgrimir los psicobiólogos y neurólogos. ¿Qué ocurre cuando el sujeto aprende autocontrol (entendido este como mediado por contingencias verbales) en el lóbulo prefrontal? Desde mi opinión creo que un análisis de este tipo podría explicarnos cómo se forma el cerebro durante la ontogenia, seguramente algo espectacular! Y que por cierto me encantaría observar (aunque a muchos extrañe). Cada vez hay más evidencia de que el relacionar estímulos arbitrarios es una operante generalizada y que se entrena a través de múltiples ejemplos (uno de los puntos centrales de la teoría del marco relacional). ¿Qué ocurre en el cerebro cuando se produce este entrenamiento (que por supuesto no tiene porque ser formal)? Empieza a haber algunas investigaciones al respecto desde el contextualismo funcional, por ejemplo de Barnes-Holmes. A pesar de ello, todo está en pañales. El cerebro cambia con la conducta del organismo en su contexto (como bien dices). Es más, yo diría que el factor más importante aquí es el contexto. Cierto que la genética influye sobremanera, pero a partir de que el organismo se gesta todo está mediado por el contexto y sin él no se puede entender lo que ocurre en el cerebro. Este suele ser el gran problema para los neurobiólogos. Desde mi ignorancia, ¿qué explicación da la perspectiva de Danohoe a la conducta nueva (entiéndase a aquella que no se aprende por vía directa, por contacto directo con las contingencias)? La conducta novedosa (novel behavior, siento no saber exactamente como es la traducción exacta) siempre ha sido un problema para el conductismo (posiblemente el mayor quebradero de cabeza) ¿Qué me dice que tengo que hacer esta perspectiva para entrenar a un niño para que emerjan conductas nuevas? ¿Qué explicación le da Danohoe al comportamiento gobernado por reglas? ¿Qué me dice sobre cómo formarlo? ¿Y sobre como flexibilizarlo de tal manera que no sea insensible a las contingencias directas?
Creo que el punto crítico para un contextualista funcional (o al menos para mí lo es) es qué utilidad va a tener el conocer qué ocurre en el cerebro. ¿Me va a facilitar el entrenar en múltiples ejemplos a un niño autista a relacionar estímulos arbitrarios? Sí lo va a hacer me interesa, si no (aunque me llame la atención saber qué pasa) no me interesa. ¿Me van a decir las diferencias a nivel cerebral de los pacientes con TOC qué es lo que tengo que hacer en terapia? Si es así, genial. Si no, no me interesa. ¿Me va a decir la neurobiología qué tengo que hacer para que una persona que oye alucinaciones no reaccione ante ellas de una manera que limita considerablemente su vida? Si es así, perfecto. Si no, no me interesa. El porqué el contextualismo funcional no suele mirar hacia el funcionamiento cerebral es porque aunque comprender éste ayude a describir la conducta, difícilmente nos dice qué tenemos que hacer para influir en la conducta. Si el funcionamiento neurobiológico no me da variables para poder manipular y con eso influir la conducta humana, no me interesa. El contextualismo funcional es radicalmente pragmático en ese sentido. ¿Qué entonces no estamos encontrando la verdad? Bueno, es que la verdad la definimos (puesto que no existe de por sí) como lo que nos ayuda a conseguir nuestros objetivos analíticos que son: describir, pero sobre todo influir sobre la conducta. Al final, todo vuelve a la filosofía que se tenga.
Respecto a la otra cuestión. No estoy preparando el PIR, precisamente porque no me interesa formarme en un sistema que tiene una filosofía de trabajo distinta a la mía. El sistema de salud mental (y la psicología y la psiquiatría predominante) tiene como objetivo disminuir los síntomas del paciente (en un modelo de enfermedad). Mis objetivos como psicólogo clínico no son reducir los síntomas de una paciente sino potenciar que el paciente dirija su vida hacia aquello que considera realmente valioso. Aclarados que los objetivos son distintos, paso a argumentar porqué no utilizaría los psicofármacos con pacientes (salvo casos extremos en los que no se pueda hacer absolutamente nada). Resulta que utilizar psicofármacos seguramente me dificulte el alcanzar mis objetivos (por más que ayude a aquellos cuyos objetivos son la reducción de los síntomas). No quiero que el paciente no sufra durante la terapia. Al contrario, quiero que sufra porque precisamente lo que le ha trastornado ha sido su lucha por no sufrir, por evitar distintos eventos privados, los síntomas. Fruto de esta lucha, su vida se ha visto más limitada pues ha estado totalmente ocupada en la reducción de los síntomas en lugar de la realización de actividades que encaminen en una dirección valiosa. Por eso, si le receto un psicofármaco (supuesto que pudiera hacerlo) para aliviar la ansiedad, la tristeza, las obsesiones, las alucinaciones, etc. seguramente esto no haga más que confirmar la lógica que el paciente ya trae, es decir, que para vivir hay que estar libre de eventos privados negativos y que mientras no se tengan controlados no se puede funcionar adecuadamente. Considero que puede contextualizarse la toma de psicofármacos de manera que la ingesta de los mismos no signifique para el paciente que el objetivo es reducir los síntomas. A pesar de esto, la idea no termina de convencerme. La lógica es la siguiente. Si quiero que un paciente acabe el tratamiento y no se produzcan recaídas (y las recaídas para mí son que el paciente vuelva a luchar de manera infructuosa contra sus síntomas, de tal manera que esta luche limite su vida) entiendo que lo que tengo que hacer es entrenar al paciente a exponerse a los eventos privados que más teme. La lógica es que si durante el tratamiento (a pesar de pasarlo francamente mal) el paciente aprende a reaccionar de manera que no limite su vida ante la aparición de este tipo de eventos privados, la recaída será menos probable. Si por el contrario, le he ido poniendo ayudas de tal manera que la terapia no haya sido apenas dolorosa (sea porque le he ayudado a controlar sus síntomas mediante medicación o porque le he entrenado en técnicas de control) cuando éste termine la terapia, ante una nueva adversidad que provoque malestar significativo, probablemente reaccione de una manera poco flexible para eliminar ese malestar pudiendo entrar de nuevo en el ciclo pernicioso de la evitación experiencial, y consecuentemente, volviendo a limitar su vida. Los cambios en el sufrimiento vendrán a medio-largo plazo, cuando el antes paciente comience a caminar en una dirección valiosa para él y encuentre que los eventos privados molestos no son una barrera ante la que retroceder, sino que puede llevarlos consigo. De esta manera se termina minimizando la función aversiva de los eventos. Por ejemplo, nadie diría que el duro esfuerzo de un deportista por conseguir el mayor rendimiento que le sea posible (supuesto, claro está, que esto sea su meta más importante) es el mismo que el que realiza un trabajador al que no le gusta su trabajo y que las consecuencias de su trabajo no son valiosas para él. Para el deportista el esfuerzo (y el sufrimiento, sacrificio, etc. que ello conlleva) tiene un sentido y para el trabajador (aún teniendo que hacer considerablemente menos esfuerzo) el sufrimiento se le muestra como insoportable. No está de más recordar las palabras de Nietzsche, que decía algo así como: el ser humano puede hacer cualquier cosa si tiene un porqué. Ese porqué son los valores. Por eso ACT es un enfoque, quizá el único, que lo hace de este modo, que está centrado plenamente en los valores del paciente. A este respecto puede verse un excelente trabajo: http://www.ijpsy.com/ver_archivo.php?volumen=6&numero=1&articulo=127&lang=ES De hecho, al final de la terapia es común que los pacientes de ACT digan cosas como: “sigo teniendo los mismos pensamientos obsesivos que antes, o las mismas alucinaciones, o el mismo dolor, sin embargo, ahora es distinto, lo vivo de otra manera y no me importa que estén”. Esto contrasta con un paciente que sale de una terapia que haya perseguido como objetivo primordial el controlar los síntomas. Muy posiblemente (y en mi experiencia es muy típico) cuando las cosas vuelven a ponerse “feas” el paciente (que quizá aún lo es a pesar del alta) seguramente entre en el mismo círculo vicioso de evitación, limitando su vida considerablemente. De hecho, mucho de estos pacientes suelen manifestar un miedo considerable a la aparición de los síntomas de nuevo (si se me permite, siguen acojonados ante la idea de que vuelvan a sufrir) y curiosamente, mientras tanto, no haciendo muchas veces la vida que querrían por miedo a que éstos vuelvan a aparecer. En definitiva, los psicofármacos difícilmente me sirven para hacer la vida de los pacientes más valiosa. Así pues, no creo que sea conveniente ni necesario que el psicólogo pueda recetar fármacos. Dado que la vertiente principal de la psicología clínica basa sus esfuerzos primero en controlar los síntomas como requisito previo a actuar de una manera personalmente valiosa, lo que encuentro más probable es que el uso de fármacos se haga bastante extendido a cualquier tipo de trastorno (pues en principio cumple con su objetivo). En definitiva, que los psicólogos puedan prescribir fármacos seguramente haga que el énfasis en controlar síntomas se haga más grande en la psicología clínica. Al final la cuestión es la de siempre: ¿qué objetivos eliges? Y, ¿qué resultados tienen tus objetivos? ¿Hacen que tus pacientes estén más satisfechos con sus vidas? En fin, creo que he terminado de argumentar definitivamente mi postura en el tema de los fármacos. No los quiero porque no me ayudan a conseguir mis objetivos. Si otros tienen otros objetivos y los fármacos les ayudan a conseguirlos entiendo que consideren su uso adecuado. La cuestión no es tener objetivos, sino cuáles tener y cuáles son más razonables teniendo en cuenta la naturaleza del ser humano. Aún así, cada uno puede elegir lo que considere oportunos. Saludos
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Kandel. Cuando decía que la memoría, atención, etc... no son conductas en sentido estricto no hablaba en nombre del conductismo radical. Aclaración: son conductas, pero no en el sentido que le da el conductismo radical, por lo menos desde mi punto de vista. El estudio de las bases neurobiológicas, unido al desarrollo de modelos de arquitecturas funcionales (creo que Skinner hablo algo del sistema nervioso conceptual) han servido para comprender, explicar e intervenir sobre trastornos específicos del lenguaje (por poner uno de los ejemplos más fructiferos). Es decir, que podemos conocer que estructuras anatómicas concretas están implicadas en el lenguaje o en la atención, etc... y que podemos estudiar estos procesos según los componentes (o "modulos" pero no en el sentido de fodor sino en el sentido de redes adaptativas) que los forman. La objetivación de estos módulos se realiza por medio de disociaciones dobles y el tipo de procesamiento que se da entre los módulos es en paralelo en redes de tipo conexionista. No se si me explico del todo bien, puedes consultar el modelo de la doble via para la comprensión y producción de palabras. En cuanto a la comprensión, explican muy bien los tipos de dislexia, algo que no podría hacerse siguiendo en el conductismo radical. Así leer una palabra o pseudopalabra bien o mal como en el caso de la dislexia es una conducta o mejor actividad lingüistica que depende de mucho más que lo que propone Skinner, pero sin que implique negar la postura de Skinner, sino ampliando el concepto de conducta a las variables intrinsecas al individuo. Lo que quiero decir es que estos procesos están dominados tanto por variables contextuales como por variables intrínsecas, y que el estudio de estos no debería limitarse a una sola fuente de variables ni a un solo nivel de organización. Las variables intrinsecas creo que por si solas no tienen un papel causal en la conducta.
Con respecto al Seleccionismo de Donahue, dije que mi postura es relativamente cercana y las preguntas que planteas no son precisamente sencillas (algunas podrían ser el tema de una tesis) y me temo que no he profundizado lo suficiente en las tesis de Donahue como para responder adecuadamente y me llevaría un tiempo de revisión bastante largo.
Kandel: "Mi posición es que quizá aún no estamos en condiciones para meternos a analizar de manera adecuada lo que ocurre en el cerebro mientras los organismos se comportan. Creo que para ello se debe tener una teoría muy clara sobre el comportamiento humano complejo que sea contextual."
Hombre, gracias a las técnicas de neuroimagen funcional, a las técnicas de registro psicofisiológico, simulaciones conexionistas, etc... estamos en el punto exacto de empezar a hacerlo. Pero como dices los estudios no están demasiado avanzados.
En cuanto a la utilidad, que me parece que es el aspecto crítico para el contextualismo, creo que cuanto más consigamos explicar de estas variables intrinsecas, mejor podremos comprender el conjunto de fenómenos que caracterizan al comportamiento humano. Coincido parcialmente con tu consideración acerca de la verdad, pero creo que la información es siempre una ventaja y que cuantas más variables manejemos más capaces seremos de explicar el comportamiento. En ese sentido creo que la neurociencia aporta información cada día más útil.
Lamento que no tengas pensado presentarte al PIR, aunque es una decisión coherente con tu punto vista.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Como decía RMF hace unos mensajes, animo a más gente para que dé su opinión respecto al tema de poner los psicofármacos en manos de los psicólogos.
¿A favor o en contra? Toda opinión es positiva, ya sea fundamentada desde nuestros conocimientos teóricos, como basada en nuestras creencias subjetivas de lo que debe ser la labor del psicólogo.
Venga, sin miedo!!
P.d.: no lo digo por interrumpir vuestro debate que está siendo de lo más formativo, únicamente por conocer más opiniones, porque hasta ahora somos sólo una muestra de 4
Editado por Perfil, Martes, 20 de Junio de 2006, 23:59
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Sigo...
La forma en que describes la ACT la hace todavía más llamativa. Pero sigo sin coincidir en la noción de trastorno de la que partes. Imagina por un momento a la persona de un modo atemporal, sin tener en cuenta su adaptación ni su sufrimiento, etc... Considera solo lo que está alterado o lo que topograficamente podríamos llamar patológico en la sociedad actual, ¿no te intriga conocer como se producen estás alteraciones? La noción de delirio al servicio de la autoestima tiene mucho sentido, pero ¿cómo pueden darse semejantes transgresiones a la lógica, a la percepción, etc...? No dudo que es interesante un individuo capaz de sobreponerse a estas condiciones para su adaptación, pero no es lo que yo considero "estar sano". También es posible vivir sin una pierna y ser muy feliz, pero lo deseable sería tener las dos. Digo lo de la pierna porque otra característica llamativa de la esquizofrenia es el deterioro cognitivo, los síntomas negativos son la cara del trastorno más incapacitante. Para mi que aprenda a manejar el sufrimiento y que se sobreponga es más una medida de que puede vivir con ello, pero no de que ha superado el trastorno. Solo cuando su nivel de funcionamiento sea idéntico al que tenía antes de sufrir el trastorno se podrá decir que se ha curado. Por otra parte considero que tener alucinaciones visuales muy vivas no es algo normal, aunque luego se funcione perfectamente y se este la mar de contento. Algo ahí no está en su sitio y me gustaría saber que es. Quizá ya no lo podríamos llamar trastorno (porque funciona bien), pero tampoco normal (aunque se derive de la historia del sujeto). No se si me explico.
Por lo que describes en relación a los síntomas psicóticos es que el sujeto es capaz de tomar consciencia de ellos, lo que es muy importante, pero creo que la meta debería ser ¿qué los produce? y ¿cómo solucionarlos? Asi que entre tener al sujeto dopado de por vida o conseguir que siga adelante está bastante claro que no merece la pena hincharlo a pastillas. Pero el fin último debería ser solucionar lo que provoca el trastorno y en el camino la psicofarmacología nos puede ser útil para estabilizar al paciente y hacerlo accesible a la terapia. Un paciente que no siga un tratamiento farmacológico para, pongamos un trastorno bipolar, se arriesga a padecer nuevas crisis que interrumpirían la terapia.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Pues yo no me voy a meter en el debate de la prescripción farmacológica, porque ni siquiera tengo una opinión muy clara sobre el tema (aunque coincido bastante con RMF en una cosa: lo que más me gustaría de poder recetar psicofármacos es poder decidir que no los receto), pero me ha surgido una duda al leer el planteamiento de Kandel sobre la ACT; ¿qué se hace desde este enfoque con la anorexia? Lo cierto es que es una teoría que apenas conozco, y lo poco que conozco me parece interesante para según que problemas. Pero aplicando el punto de vista de Kandel no se me ocurre como se podría tratar este problema desde ese enfoque teórico (la dejamos sufrir...y qué se muera de hambre?desde mi ignorancia sobre la teoría no se me ocurre nada). Leyéndoos me ha surgido esa duda, así que si no os molesta demasiado esta pequeña interrupción, tengo bastante curiosidad sobre ese punto concreto. Saludos!
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Asakamaya, no había leido tu mensaje. Así es, a ver si se anima alguien más a dar su opinión. Para seguir defendiendo mi postura creo que es esencial tener en cuenta la realidad clínica actual (sobremedicalización de todo) y el concepto de la utilidad.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola FucsiaGroan, tampoco había leido tu mensaje. ¿Solo estas de acuerdo en ese punto? Me alegro de que te animes a participar. Me gustaría que más gente participase y saber si todo el mundo considera incompatible la psicoterapia y la farmacoterapia o hasta que punto puede ser considerada útil....
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
RMF! No, no sólo en ese punto... A ver, yo considero que en determinados casos la medicación no es sólo aconsejable sino necesaria (me da igual que la psicoterapia sea más efectiva a largo plazo si la persona se ha suicidado o ha matado a alguien antes de que pueda beneficiarse de la terapia psicológica), y en otros casos es obvio que aunque el paciente no sea un riesgo para sí mismo o los demás, si está muy alejado de la realidad, tampoco va a poder beneficiarse de la psicoterapia. Vamos, que obviamente he estudiado psicología y puestos a elegir, prefiero la psicoterapia, pero creo que si se utiliza la farmacología con cabeza, ésta no es sólo aconsejable, sino tambien necesaria en algunos casos (no sé si aquí todos hemos visto un esquizofrénico en pleno brote o una depresión grave grave en directo...pero la verdad es que yo no comparto en absoluto la visión de Kandel sobre estos trastornos). También estoy muy de acuerdo con lo que dices de la sobremedicalización. En atención primaria a veces se recetan ansiolíticos(con todo lo que conllevan) hasta para un dolor de cabeza, y cuando hice las prácticas de la carrera vi a pacientes que no eran precisamente agudos ni estaban incapacitados con verdaderos cócteles molotov encima (lo cual no dejó de llamarme la atención porque por aquel entonces cursaba psicofarmacología, y al menos en teoría se recomienda intentar evitar mezclar fármacos siempre que sea posible). Lo que pasa es que no tengo nada claro hasta que punto me gustaría que los psicólogos pudiésemos prescribir fármacos. En parte, porque como decía Kandel, bastante gente hay recetando ya como para que nos unamos a la fiesta nosotros también(tengo amigos que estarían encantados de poder recetar incluso ahora, sin una formación específica en ese campo). Por otro lado, y como decía antes, si que creo que me gustaría que pudiesemos recetar por el hecho de ser nosotros los que controlasemos ese variable, y poder restringir su uso a los casos que verdaderamente necesitan de la farmacología(lo que me planteo es si realmente lo haríamos, o nos dejaríamos arrastrar por la industria farmacólogica, que no es moco de pavo). Y por último, no sé hasta que punto eso sería instrusismo profesional respecto a la psiquiatría...y aunque no lo fuese, la verdad es que yo no he estudiado ni me he preparado para eso, y, además de que no estoy cualificada (cosa que se podría solucionar mediante formación), tampoco sé hasta que punto querría hacerlo. Así que como ves ni siquiera tengo una opinión muy clara sobre el tema como para poder meterme de lleno (además de que no estoy al nivel del debate ). Una última cosa: en todo este debate se ha hablado más de una vez de la eficacia diferencial de las psicoterapias. No sé si yo vivo en la inopia pero tengo entendido (y por estudios recientes) que el resultado que se reitera una y otra vez en investigaciones de este tipo es que no hay eficacia diferencial que valga entre las diferentes orientaciones psicoterapeúticas(aunque como ya digo no estoy al nivel del debate, así que puedo estar metiendo la gamba). Por otro lado, también tengo entendido que dos de los factores que explican más varianza de la efectividad de la terapia son los factores comunes y las características de la persona. Así que me da por plantearme que si para una persona la psicoterapia es un cuento que no vale para nada, pero la medicina es una disciplina seria y confiable, igual no termina siendo más eficaz para esa persona en concreto (o más bien, efectivo) un fármaco que cualquier tipo de psicoterapia, por valiosa que esta pueda ser en un principio. Sé que es un camino peligroso y que tiene muchas implicaciones morales, pero bueno, ya que me habeis pinchado para hablar, se me ha ocurrido eso y ahí os dejo la cuestión. Saludos!
There was nothing to fear, nothing to doubt.
Editado por Perfil, Miércoles, 21 de Junio de 2006, 02:20
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola a todos. Finalmente, quizá no estemos tan alejados RFM2 en algunas cosas. Como decía, el contextualismo funcional es sumamente pragmático. Cuando te decía que pensaba que posiblemente no estamos en condiciones para estudiar el funcionamiento del cerebro me refería a que considero que anteriormente tendríamos que tener una teoría básica contextual del lenguaje y la cognición. Con esta teoría desarrollada se podría analizar qué ocurre en el cerebro con mucha mayor rapidez y precisión. Es decir, sería algo así (y que no se malinterprete la metáfora) como tener pistas sobre donde está el tesoro, como tener trozos de mapa que hay que unir adecuadamente. Por otro lado, he estado muy torpe a la hora de exponer el contextualismo (al menos en una cosa en particular). El contexto es TODO. En el contexto (tal y como lo entiende el contextualismo funcional) ya están incluidas las variables intrínsecas. Por tanto, en absoluto se niegan. Como decía, se les presta menos atención porque no están tan directamente relacionadas con nuestros objetivos analíticos. No obstante considero valiosas investigaciones biológica del tipo que mencionas (si bien con las limitaciones que le puedo ver). Creo que conforme la Teoría del Marco Relacional vaya avanzando más irá entrando más en estos temas si es que eso nos da datos sobre cómo influir (logicamente, de una manera ética). RFM2, por lo que sé, las alucionaciones visuales son sumamente extrañas y generalmente se deben a procesos tóxicos, es decir yo no las identifico como una esquizofrenia normal. De todos modos, tengo que decir que esto de los diagnósticos topográficos es muy engañoso porque se mete en ellos de todo. Lo más importante es hacer un análisis individual, funcional (y cuando digo funcional es con todo lo que implica eso, es decir con una teoría analítico funcional del lenguaje y la cognición) de la persona en cuestión. Otra cosa, he visto esquizofrénicos y personas con depresión grave. Ya he dicho que no negaba la utilidad de los psicofármacos para casos intratables de otro modo (de otro modo sería una persona completamente amoral, cosa que no me considero). Lo que vuelvo a advertir, es que el concepto de crisis aguda es muy relativo y como bien decía Fucsia muchos profesionales terminan medicando cosas que no lo son. Creo que posiblemente estemos más cercanos los unos a los otros en lo que entendemos por crisis de lo que parece, pero tendríamos que definir muy bien que definimos por ello. Particularmente, yo tendría cuidado de no quedarme fusionado con las razones que dan los pacientes sobre su conducta. Un depresivo te puede decir que es totalmente incapaz de levantarse de la cama. Si lo interpretas literalmente puedes pensar que está en crisis cuando en realidad es una manera de justificación. Por decirlo a lo bestia (y aún a riesgo de que se malinterprete) si levantándose de la cama consiguiera un millón de euros, o si tuviera que socorrer a su ser más querido cuando éste corre peligro mortal... Ya verías si se levantaba entonces! Por tanto, ojo con no confundir crisis con lo que son justificaciones. Particulamente, creo que muchas cosas que se llaman crisis (y ya se ve cual es la tendencia según decía Fucsia) en realidad se deben a que el profesional toma por literal las justificaciones del paciente sobre su conducta. Respecto a si es normal tener alucinaciones o no... Pues ya estamos con el concepto de normalidad! A mi particularmente me daría exactamente ser anormal si tengo mis objetivos vitales cumplidos. Bien, las alucionaciones son molestas y si tuviera una pastillita (una especie de aspirina) que me las quitara sin que tuviera más repercusión en mi vida (en forma de efectos secundarios, etc.) las tomaría. Si hubiera algún modo psicológico de quitarlas, también las quitaría si eso no fuese contraproducente. Lo que ocurre es que por la investigación básica y clínica sabemos que es muy díficil hacer esto de manera directa. Además las investigaciones con fármacos no las eliminan completamente y su éxito se debe más a efectos inespecíficos (inhibitorios) que a que estén dando exactamente con la clave fiosiológica de las alucinaciones. Además, no parece que la psiquiatría biológica vaya por ahí y si no véase la crítica contundente de Van Praag (1997) que por cierto es psiquiatra al respecto del caos existente en la psiquiatría biológica. Un resumen de este artículo puede verse en Las cuatro causas de los trastornos psicológicos de Pérez Álvarez (un libro, dicho sea de paso, sumamente interesante). Además, hablando de normalidad, parece que a veces querramos negar (y espero que no lo tomes como una crítica personal porque es genérica) querramos negar la variabilidad, que es la tónica preponderante en el ser humano. Que el que algo no sea normal no lo convierte por ello en patológico aunque si miramos a lo que está pasando en la sociedad es lo que está pasando. El ser superdotado, aunque no es normal, no es una enfermedad. El tener el pelo rubio en un país como España, a pesar de ser normal, no es signo de enfermedad. Pero, ¿qué pasa con lo asesinos? No son lo normal, afortunadamente, pero no por ello tendríamos que considerarlos enfermos (o llamémosles antisociales). La gente que intentar engañar a los médicos (véase las histéricas), como en la época de Freud, a pesar de no ser normales no por ello había que haberlas considerado enfermas, simplemente fingidoras. La psicohistoria de gran parte del embrollo en el que andamos metidos entorno a la normalidad ya lo denunció magistralmente Szasz en el mito de la enfermedad mental. Con todo, típicamente se suele caricaturizar el pensamiento de Szasz. Pero léase porque es sumamente interesante ver qué ha pasado en la sociedad occidental para que cada vez más cosas se consideren enfermedades y por tanto traten de "curarse" de manera médica, se justifiquen porque son enfermedades, etc. Ya por último, yo no puedo exponer aquí lo que es ACT completamente. Y por favor, que nadie intente comprende ACT cabalmente sólo por mis comentarios. No es nada fácil entenderla tal y como la entienden sus autores porque la visión es muy distinta a lo que el contexto social nos tiene habituados. Muchas de las críticas que se suelen hacer, incluso después de haber leído sobre el tema vienen de ahí. Por tanto, cuando se lee algo de este tipo se trata de entenderlo todo de golpe (y a mí también me ha pasado), pero desgraciadamente hay que dar tiempo y lectura para comprender porque si tratas de dar una conclusión rápida sobre ACT seguramente lo hagas malinterpretándola. Creo que es una materia para estudio que requiere de mucha aceptación de la incertidumbre pues suele dejar a la gente con muchas dudas y, curiosamente, intentar resolver esas dudas inmediatamente no es lo más adecuado. Esto no quiere decir, por supuesto, que te diré que si no te gusta es porque no la has comprendido. Después puede gustar o no, pero si realmente se quiere aprender sobre ella hay que estar dispuesto a plantearse muchas cosas (muchos cimientos). Que después no gusta, pues nada. Que sí gusta, pues bien. Pero me veo obligado a decir esto porque sino se tiende a llegar a una conclusión bastante deformada sobre ACT. El tema de la anorexia es un ejemplo. Lo lógico, al principio, es pensar lo que ha pensado Fucsia, sin embargo esto no es lo que dice ACT. Si uno se queda ahí y lo juzga de antemano llega a la conclusión de que ACT para anorexia no sirve. No obstante, si se aguanta la incertidumbre y se sigue buscando se puede encontrar lo que realmente dice ACT al respecto, como ha hecho Fucsia. Después llegará el momento de juzgarlo. Al respecto, sé que hay estudios de caso sobre anorexia y sé que hay un ensayo clínico con anorexia o con bulimia (bueno, o puede que con los dos), pero creo que no están publicados todavía. De todos modos, adjunto un artículo sobre ACT en anorexia (está en inglés). Brevemente diría que ACT conceptúa la anorexia (sin que yo sea un experto en la aplicación de ACT a la anorexia) del siguiente modo. Todos sabemos el tipo de conductas que suelen realizar estas pacientes. Estas acciones son vistas en ACT como modos de evitación. Por ejemplo: como la paciente piensa que estando gorda todo será una fatalidad y estos pensamientos son sumamente molestos trata de evitarlos precisamente mediante el control de la ingesta alimentaria. Es decir, lo que en este caso tiene que aceptar la anoréxica es tener todos esos pensamientos y sensaciones (no valgo para nada si estoy gorda, soy un fantoche, nadie me va a querer, etc.) en lugar de tratar de evitarlos con la abstinencia, la purga, etc. Esto sólo es una caricatura, el tratamiento es mucho más complejo, pero a grandes rasgos este sería una pequeña conceptuación. Luego téngase en cuenta que las anoréxicas son muy perfeccionistas (cumplen reglas de una manera muy rígida en torno al aspecto físico). En fin, la guía siempre está en los valores de la paciente. ¿Con lo que está haciendo está consiguiendo lo que quiere? Y aquí chocamos con el concepto de valor. Aparentemente, lo curioso en este caso es que sí. Pero la pregunta inmediata es: al servicio de qué está el ser delgada? Es decir, ser delgada no es un valor, es una meta. Las metas están al servicio de valores. Los valores son direcciones, se camina hacia ellos, pero nunca se llega a ellos. Por ejemplo, ser delgada puede estar al servicio del reconocimiento social y el reconocimiento social de poder tener relación/es de pareja. Sería este el valor, el problema es confundir las metas con los valores. De todos modos, todo esto es muy complejo e imposible de explicar aquí. Para saber más sobre la forma de entender los valores en ACT léase el artículo que linkeé ayer, debe estar arriba. Para saber más sobre anorexia y ACT léase este otro artículo.
PD: no sé por qué no puedo adjuntar el archivo. Si me pasas tu dirección te lo puedo enviar por email Fucsia
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola FucsiaGroan, comparto tu visión de la utilidad de los psicofármacos. En cuanto al tema profesional, el intrusismo la RAE lo define como el ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada legalmente para ello. En este caso hablamos siempre de una autorización legal. Sin embargo se a qué intrusismo te refieres y tiene que ver con el rol clásico del psicólogo vs. psiquiatra.
Creo que deberíamos considerar que ambas profesiones son muy jovenes y cuentan con una historia de pocos cientos de años. Durante su breve historia, los roles de cada uno han cambiado mucho. La psiquiatría por ejemplo, a pesar de estar siempre en el modelo médico no ha contado hasta hace muy poco con tratamientos farmacológicos aceptables. En 1952 se descubrió el potencial antipsicótico de la clorpromacina y tras esto surgio toda la "revolución" psicofarmacológica. Pero antes de esta fecha los psiquiatras eran en su mayoría psicoterapeutas (en su mayoría psicoanaliticos) y los psicólogos eran académicos y se dedicaban sobre todo a la evaluación. No recuerdo en que año fue que el psicoanalisis institucionalizado permitió que se formaran psicólogos, pero su práctica siempre estaría (en esos años) subordinada al médico. Por los años 50 fue cuando Eysenck publicó el divan y la rata y todo apuntaba a un cambio hacia la terapia de conducta, cuyos avances y práctica habían existido pero minoritariamente relegados, y se constituía como el primer tipo de terapia nacida integramente dentro de la ciencia psicológica. En estos años fue cuando los psicólogos pelearon por lograr ser independientes en su práctica clínica, hasta el momento "supervisada" por el médico. No es tampoco casual que lo consiguieran en plena revolución de la psiquiatría, la cual ha ido paulatinamente abandonando la psicoterapia (aunque muchos psiquiatras se formen todavía en ella) por los rigores que se han impuesto a su práctica (minimizar el tiempo de consulta,...).
Hola Kandel, mi consideración es que las variables intrinsecas merecen un análisis independiente en varios niveles (desde el molecular hasta el de redes) para comprender realmente la organización y la emisión de la conducta, puesto que la actividad de un nivel no se puede inferir directamente de la actividad de los niveles inferiores. Puede que podamos explicar la conducta sin recurrir a estos niveles de análisis, pero considera el asunto de la información y las variables, y en último término el fin didáctico. Existen muchos trastornos que se originan por alteraciones funcionales en estos niveles, consideresé los trastornos neuropsicológicos debidos a lesiones por traumatismos o consumo abusivo de drogas. En esos casos y dependiendo de la alteración, la conducta se desorganiza de tal modo que no es posible reducir el análisis a las contingencias y es necesario comprender la alteración. Vease el caso del llamado síndrome disejecutivo, en el que el comportamiento se vuelve más caótico e impulsivo de forma abrupta. Pero tampoco es necesario recurrir a una lesión para que existan alteraciones en estos niveles, siguiendo la premisa de que el contexto modela la estructura y función del sistema nervioso (gracias a la plasticidad y mecanismos de selección neural) podríamos profundizar en las diferencias individuales y enriquecer los modelos. No digo que a corto plazo sea la alternativa más útil, pero a largo plazo comprender de que forma se modela el sistema nervioso en relación con el contexto no puede ser inutil, no lo concibo. Para eso creo que es necesario un análisis en varios niveles.
Volviendo a la clínica, sustituye alucinaciones visuales por auditivas y es a lo que me refería. Cierto que los criterios de anormalidad dependen de la sociedad, la cultura, etc... pero creo que realmente existe una normalidad aunque esta sea una idealización del correcto funcionamiento del organismo. Volviendo a la metáfora del coche, y no me tomeis por mecanicista, si mi coche anda pero la radio se estropea y tengo que ir siempre con ella encendida puedo ser el más feliz y acostumbrarme, pero lo habitual es que yo pueda apagarla. (Lo sé... es una mala metáfora ).
En cuanto a las "crísis" o estados agudos es posible verificarlas en algunos casos. Por ejemplo se han hecho algunos estudios sobre potenciales evocados en casos de estupor y realmente parece que la activación y la reactividad está por los suelos. El nivel de activación es un continuo que puede objetivarse con técnicas psicofisiológicas. En la otra cara de la moneda, cuando existe agitación intensa creo que no es necesario verificarlo, pero estoy de acuerdo en no tomar por literal lo que dice el paciente. Lo que pretendo decir es que a pesar del mal uso que se ha hecho del término anormal, realmente existen estados y trastornos (ej alucinaciones o tr. de la forma del pensamiento) que objetivamente podríamos considerar anormales sin que sea estigmatizante ni peyorativo, simplemente desde un punto de vista científico y racional. Hablo de anormalidad, no de enfermedad. La psiquiatría biológica como disciplina médica trata de justificar su existencia buscando enfermedades de un modo simplista. Nosotros no tenemos esa exigencia de cara a la galería y podemos centrar el asunto de un modo más realista y sincero. Realmente no creo que haya psiquiatras que consideren que realmente algun día logren el binómio enfermedad-pastilla mágica, pero es normal tener esa ilusión al principio, sobre todo teniendo en cuenta que te has formado en medicina y has estudiado la fisiopatología de miles de enfermedades. Así que mientras que para algunos las pastillas pueden ser un fin en si mismo, para otros y para nosotros podrían no ser más que otra herramienta de utilidad en determinados casos.
Enlazando con lo primero y concluyendo: en tan solo 50 años (1900 a 1952) los roles respectivos de psiquiatra y psicólogo evolucionaron a lo que hoy en día conocemos. Lo que yo planteo no es una equiparación de los roles sino de las competencias en cuanto a la psicofarmacología. El rol del psiquiatra no se verá en absoluto cambiado porque el psicólogo sea capaz de prescribir, al contrario se verá obligado a ser más competitivo (lease más eficaz) y a encontrar nuevos tratamientos y en definitiva a ofrecer servicios de mayor calidad. Los psicólogos deberíamos siempre mantener la distancia respecto al modelo médico y dejar que lo que guie nuestras decisiones con respecto a que técnicas y estrategias utilizar sean nuestros modelos explicativos del trastorno mental. En este caso la psicofarmacología es una herramienta más cuyo uso racional debe supeditarse al fin último del tratamiento, lo que incluye su exclusión del mismo. Imaginad que entonces os llega el clásico trastorno de pánico con el alprazolam prescrito, los psicólogos somos los que tenemos la posibilidad de ofrecer una alternativa eficaz y podriamos en ese caso terminar con el exceso actual.
En EEUU ya hay varios psicólogos con esta capacidad, pero quizá todavía es pronto para ver en que deriva su modo de trabajo. Por el momento, por lo que he leido, no han asumido el rol de psiquiatra de 10 min por consulta ni han abandonado la psicoterapia. Los psiquiatras de allí están poco a poco asumiendo que es inevitable y están buscando fórmulas que satisfagan a ambas profesiones. Vease una muestra:
Está en inglés. Es un psiquiatra de Arkansas, donde todavía no hay prescripción para psicólogos, que desbarata algunos argumentos esgrimidos por los psiquiatras para oponerse a la "prescripción psicológica", y que aboga por lograr que los psiquiatras supervisen directamente a los psicólogos que prescriben, alegando que en muchos casos hay pacientes que tan solo necesitan que les hagan otra receta (algo como lo que decía Asakamaya de las enfermeras: sobrecarga de trabajo). Como veis es un intento de negociación de las competencias de cada profesión más realista que el de nopordefecto.Veremos en que acaba todo. Por cierto que otros paises como Canada, Inglaterra, Mejico,... están casi con el mismo debate, y en Sudafrica desde 1999 los psicólogos cualificados pueden prescribir. Con cualificados me refiero a una formación para psicólogos clínicos de 2-3 años que por supuesto no es obligatoria. El psicólogo que no lo quiera no lo hara, pero el que si que lo quiera tendrá la posibilidad de elegir.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Gracias por ofrecer el artículo Kandel, la verdad es que sí que estoy interesada. Mi mail es: fucsia_groan@hotmail.com (original que es una) Lo de que sea en inglés me da pereza, pero como me pica mucho la curiosidad haré un esfuerzo Gracias de nuevo!
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola a todos: Por mi parte dejo el tema de la posibilidad de preescripción apartado y de si esto alteraría los roles. Ya he argumentado mi posición y poco más hay que decir. Tampoco vamos a discutir siempre diciendo lo mismo (o al menos yo)
Tu concepto de normalidad sigue llamándome la atención. Te voy a poner un ejemplo (lo admito, tan malo como el tuyo ). Un organismo tiene una mutación o es distinto por lo que sea al resto de sus especie. Podríamos llamarlo anormal y considerar que hay algo que no va bien porque los monos (por ejemplo) siempre funcionan de tal y cual modo. Podríamos pensar: "vaya.. qué mono más raro, seguro que tiene una malformación, no es normal, pobrecillo...". Pero si resulta que eso que le hace anormal (porque se sale de la norma) le hace más adaptativo, ¿resulta que anormal en este caso es positivo? Vaya, es curioso. El concepto de normalidad es sumamente arbitrario. De todos modos reitero que es cuestión de objetivos: el objetivo que defiendo no es que la gente tenga eventos privados consuderados normales sino que la gente haga la vida que realmente quiere, es decir, que los eventos privados (sean por ser normales o por no serlos) no sean un obstáculo entre la persona y lo que quiere para su vida. Que tiene eventos privados muy normales o muy anormales, francamente, es lo de menos. Ahora bien si eliminando un evento privado (sea muy normal o muy anormal) conseguimos que la vida de esta persona sea más valiosa para él pues no me opongo a eliminarlo. Pero téngase en cuenta lo que esta afirmación conlleva. Si resulta que para quitar algo que es anormal o normal estoy haciendo aunque sea mínimanete que la persona deje de estar en el camino que ha elegido, ya no me interesa. Cuestión de tener una jerarquía de los objetivos que se persiguen. Esto no impide que se estudie qué causa los delirios, las alucinaciones y demás. De hecho, ACT y la teoría del marco relacional también lo están haciendo (siguiendo su propia filosofía claro está). Particularmente siento predilección por los delirios y espero algún día dar una explicación psicológica y pragmática (con utilidad) sobre ellos. Otra cosa referente al concepto de normalidad es que lo veo completamente centrado en la perspectiva de alguien sobre otro. Por mi parte creo que toda conducta es normal (natural o como se quiera) en el sentido de que teniendo en cuenta que las circunstancias (y tómese el concepto más amplio que se pueda imaginar por circunstacias, que luego no sea que se piense que obvio las biológicas) históricas y presentes han llevado a que se produzca tal o cual conducta. Por tanto, si se mira desde el punto de vista del organismo cualquier conducta es normal, si algo nos parece "raro" será porque no conozcamos todas esas circunstancias y por tanto nos sorprenda. Más útil creo que sería entender lo normal como pragmático. Si algo no es útil (sea lo que sea) para que el individuo conduzca su vida por donde quiera (o tómese el objetivo del psicólogo clínico que se quiera) entonces no es normal. Claro, que nadie entiende la normalidad de esa manera, así que más valdría hablar de práctico respecto a tal o cual objetivo que de normalidad. Es en ese sentido en el que considero que los delirios no tienen nada de anormal, es decir, nos extrañamos de ellos, pero si no los comprendemos es porque no tenemos información de todas las variables. Para mí los delirios no son trastornos del pensamiento en el sentido de que no sean lógicos. El ser humano no es un ser lógico ni razonable por naturaleza. El ser humano, como todo organismo (y el organismo es también biológico), responde a un proceso de selección de sus conductas por el medio, es decir la lógica no es intrínseca al ser humano y lo que llamamos sesgos cognitivos no son sesgos, son conductas que tienen su reforzador (y el reforzador es puramente personal, lo que es reforzante para unos no tiene porque serlo para otros). Alguien dijo algo así como: "el ser humano no busca la razón sino creer que tiene la razón". No es que los delirios no tengan lógica, es que tienen su propia lógica. Una de las cosas que aprenden rápidamente los niños es a poner excusas, a cambiar "realidades" por otras que más interesan. Vamos, que el pensamiento humano no es lógico, en todo caso es engañoso, porque el autoengaño está casi todo el rato presente en el ser humano. Para comprender el delirio tienes que conocer por qué le ha interesado llegar a creer de ese manera, por qué han surgido esas ideas como excusas y no otras, que está manteniendo que la persona se aferre al delirio, etc. Todo eso no te lo va a decir la biología, te lo va a decir la conducta verbal de la persona, los reforzadores generalizados que se han conformado en su historia de aprendizaje, las condiciones presentes, etc. Por tanto, no hay nada de raro en tener un delirio. En ese sentido, todos tenemos delirios porque todos tenemos creencias que nos interesa creer más que otros y todos en algún modo atendemos más a unas evidencias que a otras (sesgos) o manipulamos la realidad de algún modo que nos cuadre (autoengaño). La única cuestión es que para el que consideramos delirante el delirio se ha convertido en una forma desadaptativa pues produce menos réditos de las pérdidas que provoca, por tanto no es útil para el individuo en sus objetivos. Así que digamos que todos tenemos delirios, todos hemos montado una casa muy bonita a base de creencias sesgadas por aquí, falsas por allá pero que nos interesa tener, etc. Y a todos parece darnos luz esa casa, tenemos nuestros patios, ventanas, etc. El problema de los delirantes es que a su casa no le llega luz, no le llegan las contingecias que para él son relevantes y para las que se trató de fabricar. Total, que el delirante es un mal arquitecto de creencias. Mientras los demás hacemos obras de arte con nuestras ideas y formamos una lógica perfecta a la que llega luz, los delirantes son malos artistas que hacen obras de arte fallidas. Eso sí, antes de criticar mi punto de vista sobre los delirios téngase en cuenta que no hablo de delirios en el sentido de provocados por un proceso tóxico, por un accidente o por algo excepcional. No digo que la neurología carezca de sentido y utilidad práctica (o delirante de mi!), lo que no quiero es que invada el terreno que considero que no le pertenece con explicaciones que no me sirven porque no me son útiles para mis objetivos analíticos. Y eso ocurre en el caso de los llamados trastornos psicológicos. En lo demás ni me he metido ni me meteré. Si algún día me golpeo la cabeza, se me detecta un desequilibrio hormonal, un cáncer cerebral, una enfermedad genética que afecte a mi mielina que nadie se crea que voy a acudir a un psicólogo, iré a un neurólogo. Por lo demás, si algún día padeciera un problema vital que dado mi entorno social se tornase en un trastorno psicológico, no iré a un neurólogo porque la causa de mi trastorno no se encuentra en el cerebro (este no puede decirme porque creo que los marcianos me quieren matar, qué me ha llevado a pensar así, que me mantiene en esa creencia y lo más importante porqué mi vida se ha ido al garate).
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Por cierto, http://www.infocop.es/view_article.asp?id=897&cat=38 que parece que en la página del COP empiezan a interesarse por algo. El link lleva a una recesión sobre el artículo sobre valores que mencioné y del que puse el link. A las autoras les remito, ellas son las expertas.
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