RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola Fucsia. Pues me alegro de que conozcas a Loovas. Yo hablé desde mi experiencia, yo no conocí los estudios de Loovas hasta después de terminar la carrera. Pero bueno, quien dice Loovas dice muchos otros la verdad. Hola LaMon, no te preocupes, no pasa nada. Entiendo lo que dices, de hecho yo de lo que menos me preocuparía es de las alucinaciones en esos casos como tú dices. Yo no sé cuál será tu experiencia, yo no tengo demasiada con gente diagnosticada de esquizofrénica, pero mi impresión es que no empieza siendo tan "espectacular" y que normalmente se empieza por síntomas positivos (alucinaciones y delirios) y posteriormente surgen los negativos (si aparecen antes los negativos a mí me da que hay causa biológica clara, o al menos eso entendí de algunos estudios). Lo que me intriga es hacer un tratamiento precoz, o por así decirlo tras la primera crisis, pues como ya dije creo que los efectos iatrogénicos que se producen son cuantiosos. Quizá tratar desde el principio si tener que medicalizar el trastorno y orientándolo hacia otros objetivos podría darnos resultados inesperados. Sé que hay una línea creciente en cuanto a detección precoz y terapia cognitiva, pero ya puestos me parece que ACT sería una aproximación muy a considerar porque quizá te ataje el problema de cuajo (en el sentido de cortar los efectos perniciosos de la evitación que finalmente creo que termina desembocando en síntomas negativos alarmantes que yo veo como otras formas de evitación). De todos modos es un tema harto complejo. No entendí exactamente que quieres decir en cuanto al tema de la teoría-práctica. Yo creo que el problema muchas veces es que los propios estudiosos no son conscientes de sus presupuestos analíticos (cosa que debería ser básica si se quiere crear un conocimiento coherente). Sí que es verdad, por ejemplo cuando estudiaba terapia cognitiva, que los casos suelen presentarse muy prototípicos. Por ejemplo, si es depresión sólo hay depresión. Si se hacen ensayos clínicos se delimita muchísimo la sintomatología. La cuestión es que como dices muchísimas veces hay síntomas de muchos trastornos (o como les gusta decir, hay comorbilidad). Que la comorbilidad sea tan frecuente para mí es síntoma de que algo va mal. Sin embargo, creo que ACT al provenir de una perspectiva analítico funcional no tiene esas características. Cuando lees los muchos casos publicados que hay se suele encontrar una cantidad de síntomas de distintos trastornos muy llamativa. Una cosa que me hizo gracia fue que precisamente la defensa que utilizaron los terapeutas cognitivos al conocer los asombrosos resultados del estudio de Bach y Hayes (2002) con síntomas psicóticos en pacientes muy crónicos fue que no se habían delimitado mucho los criterios de inclusión. Me parece chocante, porque pareciera más bien una virtud del estudio pues trataba con pacientes muy crónicos y sin tener que encasillarlos. Pero bueno, ya me enrollo... Yo creo que el problema es que muchos modelos terapéuticos no permiten hacer un análisis individual de este tipo de pacientes precisamente porque se basan en trastornos como están clasificados en el DSM... Y por tanto, cualquier cambio de la norma les supone un problema. En definitiva, creo que es inevitable analizar lo que pasa en la práctica desde la teoría, porque aunque no quieras hacerlo desde ningún presupuesto ya lo estarás haciendo (de éstos, dada nuestra historia, no creo que podamos escapar. Por tanto, la cuestión puede estar en conocer con detalle cuáles son tus presupuestos filosóficos y teóricos (por ejemplo, en los filosóficos es muy raro encontrar a gente que pueda dar cuenta explícitamente de ellos) y claro está, la cuestión también está en cuáles tener.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Bueno, pues creo que he conseguido que ocurra lo que tanto temía , y es que ahora los dos os enfrentais a mi . Yo, con tal de que no seais muy crueles...
Vamos a ver, en cuanto a si los psicólgos somos capaces o no de aprender a prescribir, obviamente no estoy diciendo que no lo seamos. Simplemente digo que, excepto los casos que vienen en los libros, la cosa luego no es tan fácil. Y menos todavía en la Sanidad Pública.
- Si tienes una consulta privada te van a llegar casos menos complejos que, probablemente como dice Kandel, no haga falta ni dar medicación e incluso habrá que luchar por desmedicalizar (y estoy completamente de acuerdo en desmedicalizar a aquellas personas cuyo "trastorno" está basado en el mantenimiento de conductas desadaptativas ante situaciones difíciles de la vida cotidiana). Y vuelvo a insistir que si se trabaja con buen ambiente en un equipo o un tándem psiquiatra-psicólogo, es posible desmedicalizar. Al igual que si para poder empezar a trabajar con un paciente se necesita una mejora inicial, se le puede pedir al psiquiatra que suba dosis para luego bajarla: también se hace y a veces es lo más efectivo y lo que da mejor calidad de vida al paciente. No sabes cómo te lo agradecen.
- Pero en la pública te va a llegar lo más complicado. Os recuerdo que el DSM pretende simplificar la realidad para intentar consensuar los límites entre unos trastornos y otros. Pero como bien dice Kandel, esas clasificaciones "encorsetan" a los pacientes. Es cierto que hay pacientes etiquetados de lo que no "son", pero el que "es" necesita el tratamiento adecuado, porque hay trastornos que tienen una base orgánica clarísima y es necesario una intervención farmacológica y a veces, por desgracia, de por vida. Si seguimos con el ejemplo de la esquizofrenia, toda esquizofrenia tiene base orgánica, lo que ocurre es que la tipo I (según la tipología de Crow) presenta alteraciones funcionales cerebrales y la tipo II muestra alteraciones funcionales y estructurales. Además, os puedo asegurar que es prácticamente imposible que os encontreis a una persona diagnosticada de esquizofrenia que no sea un fumador compulsivo (con los problemas que ello conlleva). Muchos llevan a cabo conductas de riesgo y de autolisis y han sufrido más daño cerebral a consecuencia de ello. Algunos son abandonados por la familia y viven en la calle, son alcohólicos y drogodependientes. Conforme tienen más edad tienen más problemas: EPOC, diabetes, cirrosis, VIH... ¿Puede que haya una persona que tenga un solo brote y no vuelva a tener jamás otro? Sí claro que sí, y que no tenga todas esas complicaciones añadidas. Pero vamos a aquellos que lo necesitan (vamos a la práctica, porque el que no lo necesite no va a ir a la consulta). Yo, personalmente, creo que para tener los conocimientos para prescribir fármacos en estos casos hay que saber mucho más. Y no creo que la solución sea: este caso sí (me lo quedo yo), este caso no (se lo mando al médico), este caso me lo como yo... (perdón).
Además, según los estudios de Maslach sobre el síndrome de burn-out, uno de los factores que producen quemado en los profesionales es que no haya límites claros entre las competencias de los distintos profesionales. Eso crea expectativas negativas acerca de quién debería hacerlo y quién lo hace mejor, además de malentendidos y enfrentamientos. Además, aprovecho para decir que el sistema sanitario Americano no tiene nada que ver con el Sistema Sanitario Nacional (y estaríamos haciendo referencia a la validez de contenido, no?).
Sigo insistiendo (y de verdad, qué pesada estoy!!) , que nunca podemos perder de vista que el centro de todo esto es el paciente, la persona que sufre. Que debemos aliviar su sufrimiento y mejorar su calidad de vida, y la de los que le rodean. Y que las competencias profesionales de unos y otros deben aunarse para conseguir esto, no para producir enfrentamientos inútiles. Y enfrentamientos hay MUCHOS, si no preguntadles a los compañeros que ya están haciendo la residencia, que os cuenten. Insisto, por tanto, que los esfuerzos deben ir en conseguir ese trabajo en equipo, donde cada cual haga lo mejor que pueda lo que sabe hacer y beneficiar al enfermo.
RE: El debate de la prescripción farmacológica en EEUU
Hola LaMon, estoy de acuerdo en muchas cosas que has dicho. En cuanto a la prescripción sigo pensando que el hecho de que haya psicólogos prescribiendo de forma segura en otras partes del mundo, demuestra que con esa formación es posible. El sistema de salud yanki será muy distinto, pero los problemas que suelen tener asociados los pacientes y el conocimiento son practicamente iguales en todas partes. Por eso no entiendo cuando dices que es muy complicado, que claro que lo es, pero ya lo están haciendo en otras partes del mundo sin victimas mortales y sin que la profesión del psiquiatra se haya visto minimamente afectada. ¿Trabajar en equipo? Desde luego, y no solo con los psiquiatras sino también con enfermeras y trabajadores sociales. Esto no cambiaría. Así que creo que desde tu punto de vista se reduce a que la prescripción para psicólogos es innecesaria porque ya hay psiquiatras y se trabaja en equipo. En la práctica privada esto no siempre es así, por no decir que casi nunca. Cuando dices que los casos que se tratan en la privada son menos complicados, tienes razón. De hecho para mi es uno de los puntos a favor de la prescripción, poder llevar casos más complicados en la privada. Esto beneficiaría mucho a la profesión en general.
En cuanto al DSM-IV y sus numerosos problemas como sistema de diagnóstico, no podría estar más de acuerdo. De hecho ¿cómo pretenden encontrar marcadores biológicos o analizar la fisiopatología de un trastorno desde un sistema de clasificación tan endeble? Probablemente al seleccionar a una muestra para una investigación esten creando un grupo muy heterogéneo a pesar de que tengan la misma etiqueta diagnóstica. Esperemos que el futuro DSM-V solucione estos problemas y base el diagnóstico en algo más que la vaga descripción de los síntomas. Por lo menos es lo que parece que quieren hacer. http://www.dsm5.org/
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, y es que ahora los dos os enfrentais a mi 
. Yo, con tal de que no seais muy crueles...
, que nunca podemos perder de vista que el centro de todo esto es el paciente, la persona que sufre. Que debemos aliviar su sufrimiento y mejorar su calidad de vida, y la de los que le rodean. Y que las competencias profesionales de unos y otros deben aunarse para conseguir esto, no para producir enfrentamientos inútiles. Y enfrentamientos hay MUCHOS, si no preguntadles a los compañeros que ya están haciendo la residencia, que os cuenten. Insisto, por tanto, que los esfuerzos deben ir en conseguir ese trabajo en equipo, donde cada cual haga lo mejor que pueda lo que sabe hacer y beneficiar al enfermo.
